醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn)(深圳)(編輯修改稿)
2025-01-17 06:27 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 ?設(shè)備機(jī)器故障 ?設(shè)備條件設(shè)置錯(cuò)誤 ?耗材質(zhì)量不合格 ?耗材供應(yīng)不及時(shí) ?耗材使用不便 （四）不良事件類別與主要內(nèi)容 全院報(bào)告前五 ?公共設(shè)施服務(wù)（通道、標(biāo)識(shí)） ?營養(yǎng)膳食質(zhì)量差、供應(yīng)不及時(shí) ?治安（偷竊、血霸） ?標(biāo)本運(yùn)送（不及時(shí)、混淆） ?患者轉(zhuǎn)運(yùn)（服務(wù)態(tài)度差、丟失標(biāo)本、丟失患者） （四）不良事件類別與主要內(nèi)容 全院報(bào)告前五 ? 跌（暈）倒 ? 墜床 ? 院內(nèi)感染 ? 刺傷事件 ? 燒燙傷事件 ? 不滿事件 （四）不良事件類別與主要內(nèi)容 全院報(bào)告前五 ? 術(shù)中針刺傷 ? 穿刺針刺傷 ? 接觸傳染源 ? 患者（家屬） 糾紛高危 ? 患者（家屬） 影響醫(yī)療 、律師、教師等 （四）不良事件類別與主要內(nèi)容 問題 典型案例 ，因血吸蟲病在某院接受了脾臟切除手術(shù)，由于 手術(shù)部位標(biāo)示不規(guī)范 ，術(shù)中操作粗疏，誤將左腎切除 ，造成患者嚴(yán)重腎損傷。 ，因顱咽管瘤來某院治療，護(hù)士誤將別的患者藥物注射導(dǎo)致患者死亡，術(shù)后 護(hù)理操作不當(dāng)是導(dǎo)致患者猝死的主要原因。 1. 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不充分 2. 術(shù)中操作不規(guī)范 3. 術(shù)后護(hù)理不當(dāng) …… 嚴(yán)重 事件 （五）典型不良事件 （五）典型不良事件 曝中國大媽赴韓整形腦死亡事件內(nèi)情 ： 2023年 02月 02日 16:13 【 曝中國大媽赴韓整形腦死亡 】 一名 50多歲的“中國大媽” 27日在韓國首爾一家整形外科醫(yī)院接受手術(shù)的過程中，突發(fā)心臟停跳。該患者在被送至三星首爾醫(yī)院救治幾天后，至記者發(fā)稿時(shí)仍然沒有蘇醒的跡象，陷入腦死亡狀態(tài)。 嚴(yán)重 事件 嚴(yán)重 事件 4月 10日訊 (記者 溫婉 )4月 9日， 樂清 2人同名同姓不同病 病人拿錯(cuò)報(bào)告， 三分之二 胃被誤切溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院稱是按正常流程走。 ,香港瑪麗醫(yī)院發(fā)生首宗換錯(cuò)血型心臟事故，陸志聰昨日在交代事件的記者會(huì)上承認(rèn)，今次醫(yī)療事故涉及人為失誤。當(dāng)時(shí)清晰知道捐贈(zèng)者器官屬 AB血型，女病人屬 A血型， “平時(shí) A血型可以捐給 AB血型，當(dāng)時(shí)救人心切，將兩種概念混淆。 （五）典型不良事件 6 實(shí)習(xí)護(hù)士全某， 20歲， 2023年 7月 10日在為患者術(shù)前輸完液，進(jìn)行靜脈留置針（型號(hào)： FY24G）垃圾分類時(shí)不慎扎傷右手掌心部位。 科室措施： 立即給予流動(dòng)水沖洗并擠壓傷口處 5分鐘，局部消毒、覆蓋，報(bào)告護(hù)士長及感染監(jiān)測員，查血清八項(xiàng)，結(jié)果均為陰性。 結(jié)果：給護(hù)士造成感染危險(xiǎn)， 留下安全隱患 增加心理負(fù)擔(dān)。 （五）典型不良事件 2023年 10月 29日，放射診斷科網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)故障，無法及時(shí)上傳胸片圖像及出報(bào)告。 科室措施： 積極與科室溝通，保障臨床科室術(shù)前診斷及手術(shù)順利進(jìn)行。 結(jié)果： 系統(tǒng)故障，影響醫(yī)療秩序的正常運(yùn)行。 （五）典型不良事件 1. 不良事件培訓(xùn)少 2. 貼近臨床溝通少 3. 定向服務(wù)關(guān)注少 （六）不良事件報(bào)告少的原因分析 醫(yī)療質(zhì)量 控制科 1. 不良事件不理解 2. 報(bào)告意識(shí)差 3. 數(shù)量少質(zhì)量低 醫(yī)生、護(hù) 士 技師、實(shí)驗(yàn)員 保潔、維 修 等各類人員 一 醫(yī)療安全不良事件解讀 三 醫(yī)療安全不良事件改進(jìn) 二 醫(yī)療安全不良事件報(bào)告 （一）建立常態(tài)化管理 2023年度，每百張床位年報(bào)告 ≥ 20例，軍隊(duì)標(biāo)準(zhǔn)； 2023年度，每百張床位年報(bào)告 ≥ 30例，國家標(biāo)準(zhǔn)； 2023年度，每百張床位年報(bào)告 ≥ 30例，手術(shù)、重癥科室權(quán)重 、內(nèi)科類 普通科室 ； （二）定期通報(bào)不良事件報(bào)告情況 排序 各科室 報(bào)告值 目標(biāo)值 超目標(biāo)值 院排名 部排名 1 耳鼻咽 喉科 83 50 33 1 1 2 骨科 94 68 26 2 2 3 神經(jīng)外科 64 39 25 3 3 4 重癥監(jiān)護(hù)科 30 6 24 4 4 5 心血管外科 34 27 7 8 5 6 普通外科 60 54 6 10 6 7 泌尿外科 40 36 4 15 7 8 小兒外科 15 11 4 15 8
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