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醫(yī)療安全不良事件管理培訓(深圳)-文庫吧資料

2025-01-03 06:27本頁面
  

【正文】 四)我院不良事件報告方式 獎勵 ?優(yōu)秀報告獎 : 獲獎對象是對不良事件報告及時、處置有效的個人 或科室 ; ?優(yōu)秀單位獎 : 獲獎對象是對不良事件管理、處置好的單位或科室 。 1. 國際定義 臨界差錯: 雖未造成危害但是再發(fā)生極有可能帶來嚴重不良后果的事件。 ( Benton County News Tribuneon 17th Of November,1999) 經(jīng)計算:一名醫(yī)生比持槍者具有 9000倍的風險。 隱含事件 警訊事件 警告事件 不良后果事件 醫(yī)療安全不良事件 八分之一 我們的工作 — 減少八分之七 =杜絕八分之一 (一)為何報不良事件? 數(shù)據(jù) 1 國際醫(yī)療糾紛問題 1999年美國國家醫(yī)學研究所 (Institute of Medicine , IOM)出版的 「 To Err is Human」 中指出: ? 美國每年死于醫(yī)療疏失的人數(shù) 4,000~98,000人左右,直接損失: 35億美元; 額外費用: 550億美元 ; 數(shù)據(jù)來源: James JT. Journal of Patient Safety. 2023, 9(3):122128 ? 導致死亡: 20- 40萬人(高于交通事故、乳腺癌、艾滋?。? ? 位列死因: 十大死因的第八位 ? 造成傷害: 150萬人 ? 危險性: 比攀巖、跳傘、搭乘飛機等還高出許多。一 醫(yī)療安全不良事件解讀 三 醫(yī)療安全不良事件處置 二 醫(yī)療安全不良事件報告 (一)為何報不良事件? 醫(yī)療過程各類治療風險并存 沒有副作用的治療沒有治療作用 雅典娜女神 雅典傳說中墨杜薩女妖的血液具有雙重作用,要么解除病痛、要么置人于死地。醫(yī)療活動如同女神的血液,在治療治愈的同時,也具有一定的風險與傷害。 醫(yī)師:人數(shù) 70萬余人,每年造成的意外死亡約 12萬 件,平均每人產(chǎn)生 ( u. s. Dept. of health Human services) 持槍者: 8000萬人,每年造成的意外死亡約 1500件,平均每人產(chǎn)生 。 梅奧總結(jié)患者就醫(yī)訴求序次: 別傷害我、治好我、對我好點 美國 數(shù)據(jù) 2 國際醫(yī)療糾紛問題 降低醫(yī)療風險、提高醫(yī)療質(zhì)量 冰山理論 醫(yī)療潛在風險 醫(yī)療潛在風險醫(yī)療不良事件 警告事件 警訊事件 醫(yī)療事故 醫(yī)療差錯 醫(yī)療質(zhì)量安全現(xiàn)狀要求加強管理 八分之七 八分之一 %%%%%%%USACanadaDenmarkEnglandJapanNew ZealandAustraliaChina??% WHO資料顯示:各國住院患者醫(yī)療不良事件發(fā)生率 %% (二)各國高度重視不良事件報告 數(shù)據(jù)來源: Baker GR, Norton PG, et al. CMAJ. 2023,170(11):16781686 2023年國 外 不良事件 發(fā) 生 率 年度衛(wèi)生事業(yè)費損失 290億美元 患者 死亡:占死因第 8位 其中死于可預(yù)防的差錯有 損傷: 70%導致傷殘 等級醫(yī)院評審 國標: A類 30例 /100床 軍標: 20例 /100床 (二)各國不良事件報告模式 序號 國家 系統(tǒng)名稱 系統(tǒng)啟用時間 報告性質(zhì) 主管機構(gòu) 覆蓋范圍 1 美 國 警訊事件數(shù)據(jù)庫SED 1985年( 26) 部分強制 聯(lián)合評審委員會 JCAHO 全國 2 澳大利亞 國家差錯事件報告系統(tǒng) AIMS 1998年( 13) 部分強制 病人安全基金會 NPSF 全國 3 加 拿 大 國家用藥差錯報告系統(tǒng) CMIRPS 2023年( 9) 自 愿 加拿大健康信息研究所 CIHI 全國 4 英 國 國家報告與學習系統(tǒng) NRLS 2023年( 8) 強 制 國家病人安全中心 NPSA 全國 NHS機構(gòu) 5 臺 灣 臺灣近似差錯報告系統(tǒng) TRP 2023年( 8) 自 愿 衛(wèi)生署 全地區(qū) 6 中 國 醫(yī)療(安全)不良事件報告系統(tǒng) 2023年 部分強制 中華醫(yī)學會 各國不良事件報告系統(tǒng)比較 起 步 晚 (三)不良事件概
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