【正文】 018年上半年醫(yī)療安全不良事件分析報告為及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的隱患，保障患者的醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，現(xiàn)將2018年上半年發(fā)生的不良事件進行統(tǒng)計分析，以利于在今后的工作中，消除安全隱患，保證醫(yī)療過程安全有效，最大限度的滿足患者的醫(yī)療需求。通過學習使醫(yī)護人員加明確醫(yī)患雙方的責、權(quán)、利，從而加強了醫(yī)護法律意識和安全意識。圍手術(shù)期管理措施要到位。嚴格執(zhí)行重大、疑難、手術(shù)術(shù)前討論制度，重點是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預防性應(yīng)用抗菌藥物等?！叭娜鉃椴∪朔?wù)”不是一句空話，要憑良心做事。一旦出現(xiàn)效果不好，就會導致糾紛的發(fā)生。四、加強醫(yī)患溝通，使病人對疾病的診斷、治療、預后有大概的了解。一些必要的輔助檢查應(yīng)盡快落實，以免造成診療過程的被動。二、對一些疑難病例，應(yīng)及時組織討論、會診，避免造成診療過程的被動。對年齡較大的，特別是重病人，術(shù)前評估應(yīng)盡可能的詳盡、完整、準確，及時和患者及其家屬溝通，對可能出現(xiàn)的后果，醫(yī)患雙方均要做到心中有數(shù)，并作好應(yīng)對準備。三、醫(yī)護人員業(yè)務(wù)水平有待進一步提高、特別是加強危急重癥的學習。其中大部分不良事件均能從中發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員責任心不強、工作不認真負責、服務(wù)態(tài)度差。不嚴格執(zhí)行護理分級制度，觀察病情不仔細，護理措施不到位；違反護理操作規(guī)程，查對制度不嚴格，不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論后認為存在以下問題:一、未能嚴格執(zhí)行十四項核心制度。通過核查漏報率為0%。本年度上報的醫(yī)療安全不良事件，已按制度進行獎勵，科室管理者及醫(yī)護人員要充分認識到報告醫(yī)療不良事件的積極意義，即通過報告來掌握錯誤發(fā)生的信息，增加對錯誤的系統(tǒng)識別能力、風險防御能力，通過整改來提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更大程度地保障病人醫(yī)療安全?？霖焸€人并不能使系統(tǒng)更安全，重要的是防止別人犯類似的錯誤。12．加強對各種醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的監(jiān)管，總務(wù)科、醫(yī)療設(shè)備科定期巡查，定期進行日常檢查、維護保養(yǎng)，及時更換老化、過期儀器設(shè)備及零部件，保證醫(yī)療安全。10．護士長加強安全管理，每月召開安全會議，提高護理人員對病人安全管理重要性的認識，將各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、跌倒/墜床事件發(fā)生，降低護理風險的發(fā)生。9．認真做好術(shù)前討論，對手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題進行充分討論，術(shù)前與患方充分溝通，告知手術(shù)并發(fā)癥及預防措施，盡可能減少非計劃再手術(shù)發(fā)生機率。如跨專業(yè)使用醫(yī)療設(shè)備，立即請相關(guān)科室?？浦笇Р僮鞣椒?、注意事項及觀察內(nèi)容，組織全科人員學習。7．加強醫(yī)療設(shè)備使用的培訓，減少錯誤操作導致的各種故障。5．科室加強對新上崗人員的培訓，重點加強對本科疾病的常規(guī)培訓，定期組織培訓學習，不定時抽查對相關(guān)知識的掌握，科室對未掌握標準、規(guī)范及操作流程的醫(yī)護人員不要急于排班，加強帶教培訓及安全監(jiān)管，防止私自獨立操作，引發(fā)不良事件。3．加強法律法規(guī)和業(yè)務(wù)知識的學習，通過學習使醫(yī)護人員更加明確醫(yī)患雙方的責任和權(quán)利，科室形成良好的學習氛圍，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，以嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L及優(yōu)良的服務(wù)，有效的維護患者的生命健康和安全，使科室整體水平有一個質(zhì)的飛躍。根據(jù)二級甲等評審要求，鼓勵科室積極上報，完成每百張床位≥20件的指標，特別是醫(yī)技、后勤人員，爭取實現(xiàn)“零突破”。藥品反應(yīng)及器械設(shè)備不良事件已按要求上報國家食品藥品監(jiān)督局，并及時送檢維修。（四）圖6所見，不良事件發(fā)生場所以住院部病房為主，占90%，其次是急診病區(qū)、衛(wèi)生間、腎透析中心、手術(shù)室、門診科室、電梯內(nèi)、病房樓外。（二）圖圖圖5所見，在312例不良事件中，藥品反應(yīng)及不良事件149例，占全院48%，比2015年減少7例，上半年上報40%，下半年上報60%，呈逐漸上升趨勢；護理不良事件共上報117例，與2015年持平，%，全年上報例數(shù)比較均衡；醫(yī)療不良事件上報26例，%；醫(yī)療器械設(shè)備不良事件20例，%，二者上報例數(shù)持續(xù)走低。（3）科室主任、護士長、質(zhì)控人員監(jiān)督檢查不到位，科室發(fā)生的不良事件未能及時發(fā)現(xiàn)。未上報不良事件的科室，考慮原因為：（1）部分科室醫(yī)療人員對醫(yī)療安全（不良）事件的認識存在理解偏差以及對不良事件的報告制度落實不嚴格。結(jié)合圖表分析如下：（一）圖2所見，2016年度共上報不良事件312件，按核定床位580張計算，符合二級甲等醫(yī)院評審A款要求。三、總結(jié)分析從本年度事件上報情況看：以藥品不良反應(yīng)、護理不良事件為主，反應(yīng)出醫(yī)療、護理安全、用藥管理方面任重而道遠，需要嚴格執(zhí)行醫(yī)療護理規(guī)章制度，不斷改進工作流程和方法，嚴格控制用藥安全。對醫(yī)療器械設(shè)備存在的質(zhì)量問題，均已通知供貨商，更換新產(chǎn)品，并從國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)進行可疑醫(yī)療器械不良事件上報，及時送泰安醫(yī)療器械維修站檢修。發(fā)生1例液體加入帕瑞西布藥后，出現(xiàn)絮狀物的事件，藥劑科立即與醫(yī)藥公司取得聯(lián)系，生產(chǎn)廠家派人來科室了解情況后反饋，分析原因由于藥物性質(zhì)不穩(wěn)定引起，%氯化鈉溶液使用，在使用前后充分沖洗靜脈通路。嚴重藥品不良反應(yīng)2例，包括注射液甘露聚糖肽致呼吸急促、憋喘、惡心嘔吐、呼吸衰竭、心臟