醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表-文庫(kù)吧資料
2024-10-17 14:01本頁(yè)面
【正文】 殺傾向患者應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因醫(yī)護(hù)人員疏忽大意而發(fā)生意外。在進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作時(shí)，要有愛(ài)傷觀念，對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有預(yù)見(jiàn)性，做好預(yù)防的準(zhǔn)備。6．學(xué)習(xí)新藥物的藥理知識(shí)，嚴(yán)格掌握各種藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥，掌握抗生素的使用原則，不濫用抗生素，用藥過(guò)程中注意觀察患者的藥物反應(yīng)，對(duì)于科室不常用的特殊藥物應(yīng)閱讀說(shuō)明書(shū)，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑不可盲目執(zhí)行，必要時(shí)請(qǐng)示科室主任護(hù)士長(zhǎng)。4．嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，落實(shí)各級(jí)各類(lèi)人員職責(zé)，各級(jí)崗位職責(zé)，做到每項(xiàng)醫(yī)療行為有制度有規(guī)程。2．樹(shù)立良好的為患者服務(wù)思想，嚴(yán)守職業(yè)道德和職業(yè)操守，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，尊重患者的各項(xiàng)知情權(quán)，合理、及時(shí)告知，改善服務(wù)態(tài)度，提高責(zé)任心，提高患者滿意度。四、針對(duì)以上存在問(wèn)題，制定整改措施：1．加強(qiáng)醫(yī)療安全不良事件上報(bào)的培訓(xùn)，充分認(rèn)識(shí)不良事件上報(bào)的意義和重要性，人人掌握不良事件的相關(guān)知識(shí)，上報(bào)流程，提高全院醫(yī)務(wù)人員的識(shí)別及早期處理醫(yī)療隱患的能力。（五）本上報(bào)的醫(yī)療安全不良事件，科室和相關(guān)職能部門(mén)已完成原因分析、處理、不良事件評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)。（三）報(bào)告人員方面，在醫(yī)療安全不良事件中，醫(yī)生報(bào)告7例，占27%，其余19例由護(hù)理人員報(bào)告，占73%；藥品不良反應(yīng)及不良事件中，醫(yī)生上報(bào)143例，護(hù)理人員上報(bào)3例；護(hù)理不良事件、醫(yī)療器械設(shè)備不良事件由護(hù)理人員上報(bào)100%，無(wú)醫(yī)技、后勤科室人員上報(bào)，不符合常理，希望引起各科室領(lǐng)導(dǎo)重視。（4）科室培訓(xùn)不到位，對(duì)不良事件報(bào)告流程的認(rèn)知缺乏，新入人員對(duì)上報(bào)流程不熟悉。（2）對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告主動(dòng)性不夠，錯(cuò)誤地認(rèn)為報(bào)告了會(huì)影響個(gè)人、科室形象，會(huì)受到處罰，擔(dān)心會(huì)引起糾紛。全院臨床、醫(yī)技科室36個(gè)，17個(gè)科室有醫(yī)療安全不良事件報(bào)告，比2014年的24個(gè)科室下降29%，與2015年報(bào)告科室相同，科室報(bào)告數(shù)量最多的45例，最少的3例，與科主任、護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，科室人員安全意識(shí)較強(qiáng)密切相關(guān)。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)報(bào)告及時(shí)；護(hù)理人員上報(bào)的不良事件整體質(zhì)量較高，書(shū)寫(xiě)工整，內(nèi)容項(xiàng)目齊全，事件原因及事件處理情況分析準(zhǔn)確，處理得當(dāng)，事件等級(jí)定性準(zhǔn)確；醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、醫(yī)療設(shè)備科接報(bào)后均能在第一時(shí)間了解事件情況，積極協(xié)助事件處理，最大程度上減少了醫(yī)療糾紛及安全隱患。一例輸液器管道內(nèi)有飛蟲(chóng)事件，引起患者不滿，已聯(lián)系生產(chǎn)廠家，給予溝通、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。（四）醫(yī)療器械設(shè)備不良事件本共上報(bào)20例，其中三類(lèi)14例，包括一次性輸液器調(diào)節(jié)夾關(guān)閉不緊、輸液器漏液4例、靜脈留置針針芯不能分離2例、輸液泵在輸液暫停時(shí)未報(bào)警2例、一體性鼻氧管漏氣2例、避光輸液器管道內(nèi)有飛蟲(chóng)1例、一次性注射器內(nèi)有頭發(fā)1例；二類(lèi)6例，包括動(dòng)脈接入止血器過(guò)敏2例、一次性引流袋接頭處漏液2例、無(wú)菌陰道擴(kuò)張器關(guān)節(jié)處斷裂1例、氧氣濕化瓶連接不牢固1例。另有藥品不良事件3例，包括中藥房、西藥房各發(fā)錯(cuò)藥1例，護(hù)士發(fā)現(xiàn)后及時(shí)改正。新的藥品不良反應(yīng)有5例，包括：靜脈注射還原型谷胱甘肽致鼻塞、流涕、胸悶等過(guò)敏癥狀1例；注射蘭索拉唑致高熱、憋喘1例；口服通心絡(luò)膠囊致上腹部撐脹2例；口服坎地沙坦致面部腫脹、皮疹1例。包括54種藥物，其中以抗生素居多，分別是氧氟沙星10例，表現(xiàn)為惡心嘔吐、上腹部不適、注射部位瘙癢；美洛西林舒巴坦8例，頭孢曲松8例，表現(xiàn)為全身皮膚瘙癢、散在丘疹、紅腫、胸悶憋喘；阿奇霉素8例，主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、小兒哭鬧；前列地爾7例，表現(xiàn)為輸液部位發(fā)紅、疼痛、惡心嘔吐等；硝酸異山梨酯16例，表現(xiàn)為頭疼、頭脹不適；吡拉西坦7例，表現(xiàn)為注射部位疼痛、頭暈、惡心、心慌、皮膚瘙癢等；紅花注射液5例，表現(xiàn)為胸悶、氣促、上腹部不適；鹽酸溴己新4例，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮疹、腹痛、小兒哭鬧。其中1例病人自服過(guò)量抗抑郁癥藥，入急診科洗胃、搶救6天，好轉(zhuǎn)出院。通過(guò)綜合評(píng)定，117例醫(yī)療護(hù)理安全不良事件分級(jí)情況，見(jiàn)圖10 Ⅳ級(jí)事件：25例，分別為醫(yī)囑事件、意外事件、護(hù)理操作處置事件等，占21% Ⅲ級(jí)事件：87例，分別用藥錯(cuò)誤、管路事件、跌倒事件、標(biāo)本采集事件、非預(yù)期壓瘡等，占75%，是2017年進(jìn)行質(zhì)量控制的重點(diǎn)。醫(yī)囑事件16例，其中錄錯(cuò)藥物數(shù)量5例、錄錯(cuò)藥物劑量4例、漏錄電腦4例、錄錯(cuò)患者3例；醫(yī)療處置事件4例，包括胸腔閉式引流操作2例，導(dǎo)尿操作2例；用藥錯(cuò)誤2例，包括用法錯(cuò)誤、提前用藥各1例；跌倒事件2例，均為腦血管疾病患者夜間墜床；意外事件1例，為住院處錄入身份信息錯(cuò)誤；輸液反應(yīng)1例。一、2016不良事件數(shù)據(jù)匯總 ：圖1：圖2：，見(jiàn)圖4圖4 2016年與2015年各類(lèi)不良事件對(duì)比，見(jiàn)圖5圖5—2016年112月趨勢(shì)圖，見(jiàn)圖6二、2016年各類(lèi)不良事件匯總分析（一）醫(yī)療安全不良事件 1．醫(yī)療不良事件分類(lèi)：圖7—醫(yī)療不良事件分類(lèi)柏拉圖：：醫(yī)療安全不良事件中，由醫(yī)生上報(bào)7例，護(hù)士
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