醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表(編輯修改稿)
2024-10-17 14:01 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 坎地沙坦、氟桂利嗪、通心絡(luò)等，均為一般藥物反應(yīng)。新的藥品不良反應(yīng)有5例，包括：靜脈注射還原型谷胱甘肽致鼻塞、流涕、胸悶等過敏癥狀1例；注射蘭索拉唑致高熱、憋喘1例；口服通心絡(luò)膠囊致上腹部撐脹2例；口服坎地沙坦致面部腫脹、皮疹1例。嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)2例，包括注射液甘露聚糖肽致呼吸急促、憋喘、惡心嘔吐、呼吸衰竭、心臟驟停，過敏性休克1例；靜脈注射17種氨基酸致心慌、胸悶、憋喘，過敏反應(yīng)1例。另有藥品不良事件3例，包括中藥房、西藥房各發(fā)錯(cuò)藥1例，護(hù)士發(fā)現(xiàn)后及時(shí)改正。發(fā)生1例液體加入帕瑞西布藥后，出現(xiàn)絮狀物的事件，藥劑科立即與醫(yī)藥公司取得聯(lián)系，生產(chǎn)廠家派人來科室了解情況后反饋，分析原因由于藥物性質(zhì)不穩(wěn)定引起，%氯化鈉溶液使用，在使用前后充分沖洗靜脈通路。（四）醫(yī)療器械設(shè)備不良事件本共上報(bào)20例，其中三類14例，包括一次性輸液器調(diào)節(jié)夾關(guān)閉不緊、輸液器漏液4例、靜脈留置針針芯不能分離2例、輸液泵在輸液暫停時(shí)未報(bào)警2例、一體性鼻氧管漏氣2例、避光輸液器管道內(nèi)有飛蟲1例、一次性注射器內(nèi)有頭發(fā)1例；二類6例，包括動(dòng)脈接入止血器過敏2例、一次性引流袋接頭處漏液2例、無菌陰道擴(kuò)張器關(guān)節(jié)處斷裂1例、氧氣濕化瓶連接不牢固1例。對(duì)醫(yī)療器械設(shè)備存在的質(zhì)量問題，均已通知供貨商，更換新產(chǎn)品，并從國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行可疑醫(yī)療器械不良事件上報(bào)，及時(shí)送泰安醫(yī)療器械維修站檢修。一例輸液器管道內(nèi)有飛蟲事件，引起患者不滿，已聯(lián)系生產(chǎn)廠家，給予溝通、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。三、總結(jié)分析從本事件上報(bào)情況看：以藥品不良反應(yīng)、護(hù)理不良事件為主，反應(yīng)出醫(yī)療、護(hù)理安全、用藥管理方面任重而道遠(yuǎn)，需要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理規(guī)章制度，不斷改進(jìn)工作流程和方法，嚴(yán)格控制用藥安全。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)報(bào)告及時(shí)；護(hù)理人員上報(bào)的不良事件整體質(zhì)量較高，書寫工整，內(nèi)容項(xiàng)目齊全，事件原因及事件處理情況分析準(zhǔn)確，處理得當(dāng)，事件等級(jí)定性準(zhǔn)確；醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、醫(yī)療設(shè)備科接報(bào)后均能在第一時(shí)間了解事件情況，積極協(xié)助事件處理，最大程度上減少了醫(yī)療糾紛及安全隱患。結(jié)合圖表分析如下：（一）圖2所見，2016共上報(bào)不良事件312件，按核定床位580張計(jì)算，符合二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審A款要求。全院臨床、醫(yī)技科室36個(gè)，17個(gè)科室有醫(yī)療安全不良事件報(bào)告，比2014年的24個(gè)科室下降29%，與2015年報(bào)告科室相同，科室報(bào)告數(shù)量最多的45例，最少的3例，與科主任、護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，科室人員安全意識(shí)較強(qiáng)密切相關(guān)。未上報(bào)不良事件的科室，考慮原因?yàn)椋海?）部分科室醫(yī)療人員對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件的認(rèn)識(shí)存在理解偏差以及對(duì)不良事件的報(bào)告制度落實(shí)不嚴(yán)格。（2）對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告主動(dòng)性不夠，錯(cuò)誤地認(rèn)為報(bào)告了會(huì)影響個(gè)人、科室形象，會(huì)受到處罰，擔(dān)心會(huì)引起糾紛。（3）科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控人員監(jiān)督檢查不到位，科室發(fā)生的不良事件未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。（4）科室培訓(xùn)不到位，對(duì)不良事件報(bào)告流程的認(rèn)知缺乏，新入人員對(duì)上報(bào)流程不熟悉。（二）圖圖圖5所見，在312例不良事件中，藥品反應(yīng)及不良事件149例，占全院48%，比2015年減少7例，上半年上報(bào)40%，下半年上報(bào)60%，呈逐漸上升趨勢(shì)；護(hù)理不良事件共上報(bào)117例，與2015年持平，%，全年上報(bào)例數(shù)比較均衡；醫(yī)療不良事件上報(bào)26例，%；醫(yī)療器械設(shè)備不良事件20例，%，二者上報(bào)例數(shù)持續(xù)走低。（三）報(bào)告人員方面，在醫(yī)療安全不良事件中，醫(yī)生報(bào)告7例，占27%，其余19例由護(hù)理人員報(bào)告，占73%；藥品不良反應(yīng)及不良事件中，醫(yī)生上報(bào)143例，護(hù)理人員上報(bào)3例；護(hù)理不良事件、醫(yī)療器械設(shè)備不良事件由護(hù)理人員上報(bào)100%，無醫(yī)技、后勤科室人員上報(bào)，不符合常理，希望引起各科室領(lǐng)導(dǎo)重視。（四）圖6所見，不良事件發(fā)生場(chǎng)所以住院部病房為主，占90%，其次是急診病區(qū)、衛(wèi)生間、腎透析中心、手術(shù)室、門診科室、電梯內(nèi)、病房樓外。（五）本上報(bào)的醫(yī)療安全不良事件，科室和相關(guān)職能部門已完成原因分析、處理、不良事件評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)。藥品反應(yīng)及器械設(shè)備不良事件已按要求上報(bào)國(guó)家食品藥品監(jiān)督局，并及時(shí)送檢維修。四、針對(duì)以上存在問題，制定整改措施：1．加強(qiáng)醫(yī)療安全不良事件上報(bào)的培訓(xùn)，充分認(rèn)識(shí)不良事件上報(bào)的意義和重要性，人人掌握不良事件的相關(guān)知識(shí)，上報(bào)流程，提高全院醫(yī)務(wù)人員的識(shí)別及早期處理醫(yī)療隱患的能力。根據(jù)二級(jí)甲等評(píng)審要求，鼓勵(lì)科室積極上報(bào)，完成每百張床位≥20件的指標(biāo)，特別是醫(yī)技、后勤人員，爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)“零突破”。2．樹立良好的為患者服務(wù)思想，嚴(yán)守職業(yè)道德和職業(yè)操守，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，尊重患者的各項(xiàng)知情權(quán)，合理、及時(shí)告知，改善服務(wù)態(tài)度，提高責(zé)任心，提高患者滿意度。3．加強(qiáng)法律法規(guī)和業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，通過學(xué)習(xí)使醫(yī)護(hù)人員更加明確醫(yī)患雙方的責(zé)任和權(quán)利，科室形成良好的學(xué)習(xí)氛圍，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)及優(yōu)良的服務(wù)，有效的維護(hù)患者的生命健康和安全，使科室整體
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