【正文】 路事件、跌倒事件、標本采集事件、非預(yù)期壓瘡等，占75%，是2017年進行質(zhì)量控制的重點。包括54種藥物，其中以抗生素居多，分別是氧氟沙星10例，表現(xiàn)為惡心嘔吐、上腹部不適、注射部位瘙癢；美洛西林舒巴坦8例，頭孢曲松8例，表現(xiàn)為全身皮膚瘙癢、散在丘疹、紅腫、胸悶憋喘；阿奇霉素8例，主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、小兒哭鬧；前列地爾7例，表現(xiàn)為輸液部位發(fā)紅、疼痛、惡心嘔吐等；硝酸異山梨酯16例，表現(xiàn)為頭疼、頭脹不適；吡拉西坦7例，表現(xiàn)為注射部位疼痛、頭暈、惡心、心慌、皮膚瘙癢等；紅花注射液5例，表現(xiàn)為胸悶、氣促、上腹部不適；鹽酸溴己新4例，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮疹、腹痛、小兒哭鬧。另有藥品不良事件3例，包括中藥房、西藥房各發(fā)錯藥1例，護士發(fā)現(xiàn)后及時改正。一例輸液器管道內(nèi)有飛蟲事件，引起患者不滿，已聯(lián)系生產(chǎn)廠家，給予溝通、經(jīng)濟補償。全院臨床、醫(yī)技科室36個，17個科室有醫(yī)療安全不良事件報告，比2014年的24個科室下降29%，與2015年報告科室相同，科室報告數(shù)量最多的45例，最少的3例，與科主任、護士長認真負責，科室人員安全意識較強密切相關(guān)。（4）科室培訓不到位，對不良事件報告流程的認知缺乏，新入人員對上報流程不熟悉。（五）本上報的醫(yī)療安全不良事件，科室和相關(guān)職能部門已完成原因分析、處理、不良事件評價及持續(xù)改進。2．樹立良好的為患者服務(wù)思想，嚴守職業(yè)道德和職業(yè)操守，加強醫(yī)患溝通，尊重患者的各項知情權(quán)，合理、及時告知，改善服務(wù)態(tài)度，提高責任心，提高患者滿意度。6．學習新藥物的藥理知識，嚴格掌握各種藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥，掌握抗生素的使用原則，不濫用抗生素，用藥過程中注意觀察患者的藥物反應(yīng)，對于科室不常用的特殊藥物應(yīng)閱讀說明書，對有疑問的醫(yī)囑不可盲目執(zhí)行，必要時請示科室主任護士長。8．醫(yī)護人員應(yīng)密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷及術(shù)后患者按需要加防護欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，對精神異常和有自殺傾向患者應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因醫(yī)護人員疏忽大意而發(fā)生意外。11．隨著就醫(yī)患者數(shù)量的增加，或某些疾病患病高峰時段的到來，在床位滿載的情況下，為了滿足患者的就醫(yī)需求，保證正常的醫(yī)療護理工作秩序和質(zhì)量，護理部特制定加床管理制度，增加房間或加床管理流程，科室監(jiān)督執(zhí)行，以避免因?qū)哟不颊叩墓芾聿簧茖е虏铄e的發(fā)生。因此，營造開放式的質(zhì)量安全文化，每一位員工積極參與科室質(zhì)量管理與不良事件的搜集、報告，從不良事件中汲取經(jīng)驗并不斷改進工作流程，建立不以懲罰為手段的不良事件報告系統(tǒng)是建立安全醫(yī)療體系的第一步。一、目的規(guī)范醫(yī)療（不良）時間的主動報告，增強風險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、允許機制與規(guī)章制度上記性又針對性的持續(xù)改進。保密性：該制度對報告人醫(yī)技報告中設(shè)計的其他人和部門的信息完全保密，報告人科通過網(wǎng)絡(luò)、新建等多種形式具名或匿名報告，醫(yī)務(wù)處等專人專職受理部門和管理人員將嚴格保密。是獨立的、保密的、自愿的、非處罰性的醫(yī)療不良事件信息報告系統(tǒng)。針對可是報告的不良事件，相關(guān)職能部門組織相關(guān)人員分析，制定對策，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。對于主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的個人，根據(jù)報告的先后順序、事件是否能促進質(zhì)量獲得重大改進，給予相應(yīng)的獎勵。是對《醫(yī)師定期考核辦法》的獎懲補充。公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)醫(yī)療相關(guān)部門和公式，通過申請向自愿參加的可是開放分享醫(yī)療安全信息及其結(jié)果分享，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進，公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不需經(jīng)認定和鑒定，不涉及報告人和被報告人的個人信息。行業(yè)性：僅限于醫(yī)院內(nèi)與患者安全有關(guān)的部門，如臨床醫(yī)技、護理、后勤等。2016年2月16日第五篇：醫(yī)療安全不良事件報告制度醫(yī)療安全不良事件報告制度醫(yī)療安全（不良）事件報告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過錯中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者利益的重要措施。醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生，雖有一部分原因來自個人的疏忽或技術(shù)不良，但更大部分原因來自長期潛在于整個系統(tǒng)中的失誤，是因為系統(tǒng)、流程、工作環(huán)境的疏失。嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和手術(shù)規(guī)程，不斷提高手術(shù)操作技能，確保手術(shù)成功率。在進行各項醫(yī)療護理技術(shù)操作時，要有愛傷觀念，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有預(yù)見性，做好預(yù)防的準備。4．嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，落實各級各類人員職責，各級崗位職責，做到每項醫(yī)療行為有制度有規(guī)程。四、針對以上存在問題，制定整改措施：1．加強醫(yī)療安全不良事件上報的培訓，充分認識不良事件上報的意義和重要性，人人掌握不良事件的相關(guān)知識，上報流程，提高全院醫(yī)務(wù)人員的識別及早期處理醫(yī)療隱患的能力。（三）報告人員方面，在醫(yī)療安全不良事件中，醫(yī)生報告7例，占27%，其余19例由護理人員報告，占73%；藥品不良反應(yīng)及不良事件中，醫(yī)生上報143例，護理人員上報3例；護理不良事件、醫(yī)療器械設(shè)備不良事件由護理人員上報100%，無醫(yī)技、后勤科室人員上報，不符合常理，希望引起各科室領(lǐng)導重視。（2）對醫(yī)療安全（不良）事件報告主動性不夠，錯誤地認為報告了會影響個人、科室形象，會受到