【文章內(nèi)容簡介】 某醫(yī)院就診，查上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形，未經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療。近一年來腹痛發(fā)作較頻繁，緩解期明顯縮短。四天前進食后感上腹脹，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為宿食，有腐敗酸臭味，無苦味，經(jīng)應用解痙制酸藥不緩解。每次嘔吐量均較大，約為1000 ml左右，吐后上腹部飽脹稍緩解，被他人送入我院。發(fā)病來，無嘔血、黑便，不發(fā)熱，睡眠尚可。既往體健，否認外傷手術史。無藥物過敏史。查體：血壓100/60mmHg，脈搏100次/分，營養(yǎng)不良、消瘦貧血貌，扶入病室，神清合作，言語清晰。皮膚鞏膜無黃染，皮膚彈性消失，淺表淋巴結不腫大。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無啰音，心臟各聽診區(qū)未聞及病理性雜音。舟狀腹，上腹可見胃型及蠕動波，上腹部壓痛（+），反跳痛（），肌緊張（）未及包塊，移動性濁音（），胃區(qū)振水音（+）腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。余（）。實驗9室及輔助檢查：╳10/L、Hb90g/L X線鋇餐檢查：胃擴大，張力減低，24小時后胃內(nèi)仍有鋇劑存留。問：(1).你認為此病人的診斷是什么？(2).有何依據(jù)？(3).需和哪些疾病鑒別？如何鑒別？(4).提出治療計劃？ ？（1）診斷：十二指腸球部潰瘍伴瘢痕性幽門梗阻。（2）依據(jù)：病史：典型的餐前痛、夜間痛、餐后緩解病史；有季節(jié)性、規(guī)律性；嘔吐宿食，不含膽汁；查體：營養(yǎng)不良、消瘦貧血貌，皮膚彈性消失。舟狀腹，上腹可見胃型及蠕動波，上腹部壓痛（+），胃區(qū)振水音（+）；輔查：血常規(guī)Hb90g/L，X線鋇餐檢查：胃擴大，張力減低，24小時后胃內(nèi)仍有鋇劑存留。既往上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形。透視見膈下游離氣體。（3）十二指腸球部潰瘍須和胃潰瘍、胃癌鑒別。瘢痕性幽門梗阻須和痙攣性幽門梗阻、十二指腸球部以下的梗阻性病變、胃幽門腫瘤所致梗阻鑒別。①胃潰瘍：表現(xiàn)為餐后痛，進食不緩解，反而加重疼痛，鋇餐可見胃內(nèi)龕影等。此病人表現(xiàn)與上述不符，故可基本除外該診斷。必要時查胃鏡。②胃癌：可有非特異性的上腹部不適表現(xiàn)，一般疼痛無季節(jié)性、規(guī)律性，且病程較短。本病人疼痛有季節(jié)性、規(guī)律性，病史長達五年，X線鋇餐未見胃內(nèi)病變，不支持胃癌的診斷。③痙攣性幽門梗阻：系活動潰瘍引起，梗阻為間歇性，應用解痙制酸藥可緩解。此病人梗阻為持續(xù)性，應用解痙制酸藥不緩解。故可基本除外該診斷。④十二指腸球部以下的梗阻性病變： 胰頭癌、十二指腸腫瘤、十二指腸淤滯癥也可引起上消化道梗阻，但其嘔吐物含膽汁，與本病人明顯不同，可除外該診斷。⑤胃幽門部腫瘤所致梗阻：病程較短，胃擴張輕。前面已于胃癌相鑒別。（4）治療應充分術前準備，包括禁食、胃腸減壓、洗胃、糾正貧血和水電解質(zhì)平衡紊亂、改善營養(yǎng)狀態(tài)。擇期行胃大部切除術解除梗阻，消除病因。 【病例分析題】男性，25歲，腹痛2天急診入院?；颊哂?8小時前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除術。查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，℃，皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。輔助檢查：血紅蛋白160g/L，109/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個液平面。（1）診斷及診斷依據(jù)？（2）鑒別診斷？（3）進一步檢查？（4）治療原則？答案：（1）診斷及診斷依據(jù)：診斷 急性腸梗阻（機械性，粘連性，低位）診斷依據(jù)：急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進；腹脹，嘔吐；停止排便與排氣：有腹部手術史：腹透有多個液平面（2）鑒別診斷：急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉輸尿管結石：持續(xù)時間不會太長，尿（）等其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等（3）進一步檢查：尿常規(guī)及沉渣鏡；B 超；血酸堿度及電解質(zhì)（4）治療原則：禁食，胃腸減壓，抗生素；輸液，糾正脫水及酸中毒；手術治療【病例分析題】女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時，于2007年3月12日入院患者于入院前24小時，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服6542等對癥治療，未見好轉，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血，℃，來我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC21109/L，急收入院。既往體健，無肝腎病史，無結核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經(jīng)史13（1/2728），：℃，P120次/分，BP 100/70mmHg，發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點及皮疹，淺表淋巴結不大，眼瞼無浮腫，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥氏點周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音1015次/分。輔助檢查：Hb 162g/L，WBC 109/L，中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)（），大便常規(guī)：稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。（1）診斷及診斷依據(jù)？（2）鑒別診斷？（3）進一步檢查？（4）治療原則？ 答案：（1）診斷及診斷依據(jù)診斷：急性闌尾炎（化膿性）診斷依據(jù)：轉移性右下腹痛；右下腹固定壓痛、反跳痛；發(fā)熱，白細胞增高（2）鑒別診斷：急性胃腸炎、菌??；尿路結石感染；急性盆腔炎（3）進一步檢查：復查大便常規(guī)，血常規(guī)。B 超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)(4)治療原則?？垢腥局委?；開腹探查、闌尾切除術?！静±治鲱}】女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個月。3月前無明顯誘因，排便次數(shù)增多，36 /天，不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱，進食可。近來明顯乏力。既往體健，家族中無類似疾病患者。查體：℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般狀況稍差，皮膚無黃染，結膜蒼白，淺表淋巴結未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約48cm2質(zhì)韌包塊，可推動，邊界不清，移動性濁音（），腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血（+），109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.（1）診斷及診斷依據(jù)？（2）鑒別診斷？（3）進一步檢查？（4）治療原則？答案：（1）診斷及診斷依據(jù)診斷 結腸癌診斷依據(jù)：排便習慣改變，便次增加；暗紅色血便，便潛血（+）；右下腹腫塊伴消瘦、乏力（2）鑒別診斷：炎癥性腸?。换孛げ拷Y核；阿米巴痢疾（3）進一步檢查：鋇劑灌腸造影；結腸鏡檢；腹部B超（4）治療原則：病理證實后行根治性手術；輔助化療【病例分析題】：女性,50歲,腹脹伴輕度黃疸半年，大量嘔血1天。你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請問應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關病史的內(nèi)容 ？ 診斷：疾病：肝硬變門脈高壓，食管靜脈曲張破裂出血答案：問診內(nèi)容（1）現(xiàn)病史根據(jù)主訴及相關鑒別詢問 ○1嘔血的性質(zhì)、量、次數(shù) ○2是否伴有頭暈、心悸、乏力、出汗及黑便等 ○3肝炎、肝硬化病史及飲酒史，血吸蟲病史④發(fā)病后有無食欲減退、二便顏色變化、皮膚瘙癢、體重改變 ⑤此次發(fā)病之誘因（2）診療經(jīng)過①原有疾患(肝病)診療情況 ② 此次發(fā)病后處理經(jīng)過 ③ 是否做過上消化道造影 相關病史(1)胃部疾病史(2)膽道疾病史(3)藥物過敏史，57歲．左季肋部被汽車撞傷5小時，口渴、心悸、頭暈1小時。患者5小時前被汽車撞中左季肋部，當時疼痛劇烈，即至醫(yī)院就診。診斷為左胸肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉，1小時前覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，口渴、煩燥。查體：T ℃，P 110次/分，Bp 92/60mmHg。神清，面色蒼白，心肺（）左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動性濁音(177。)，腸鳴音可聞，弱。化驗：Hb 80g/L，WBC 9010/L。要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。答案:診斷及診斷依據(jù)：(1)診斷:脾破裂，①腹腔內(nèi)出血；②左胸肋骨骨折。（2）診斷依據(jù) ：①左季肋部外傷史，胸片證實肋骨骨折；②腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀，腹腔內(nèi)出血體征。鑒別診斷：（1）單純肋骨骨折及軟組織挫傷。（2）其他腹腔臟器損傷：肝、小腸。（3）血胸。進一步檢查：（1）腹部B超，腹部平片。（2）胸片。（3）腹腔穿刺。治療原則：（1）嚴密觀察病情，防止休克，必要時輸血。（2）開腹探查：脾切除。（3）條件許可對縫合裂口或脾部分切除術。,54歲,鞏膜皮膚進行性黃染一個月,陶土色大便10天。你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請問應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關病史的內(nèi)容? 答案：診斷：疾?。汗Ｗ栊渣S疸問診內(nèi)容:（1）現(xiàn)病史根據(jù)主訴及相關鑒別詢問① 有無肝炎接觸史，藥物中毒史 ② 是否伴有腹痛或腰背痛及發(fā)熱史 ③ 是否伴有皮膚瘙癢，尿色發(fā)黃 ④ 食欲，體重和睡眠情況（2）診療經(jīng)過① 內(nèi)科、傳染科診療情況 ② 影像學診斷情況（3）相關病史① 肝膽系統(tǒng)疾病史 ②胃十二指腸病史 ③藥物過敏史【病例分析題】，35歲，反復發(fā)作伴右上腹痛5年，本次發(fā)病三天，伴黃疸，超聲提示膽囊內(nèi)多個強光團伴聲影，移動（+）。1)最可能的診斷是什么？2)若行手術治療，術式是什么？3)若術后兩周“T”管造影發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)殘石一枚，下一步處理方法有哪些？ 答案：1）最可能的診斷是什么？ 膽囊結石，膽總管繼發(fā)結石2）若行手術治療，術式是什么？膽囊切除術，膽總管探察，取石T管引流術3）若術后兩周“T”管造影發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)殘石一枚，下一步處理方法有哪些？ 有兩種方法：留置T管至7周以后，經(jīng)T管竇道膽道道鏡取石?？尚蠩ST切開取石。，55歲，右上腹持續(xù)疼痛一周，加重伴發(fā)熱一天． 患者一周前進食油膩食物后出現(xiàn)右上腹隱痛，未予治療，昨天中午吃煎雞蛋后上述癥狀開始加劇，疼痛向右側腰背部放射，伴惡心，未吐。發(fā)熱38度左右，無畏寒，寒戰(zhàn)。大便稀，無膿血。小便正常。既往無心肺疾患，無肝膽病史。查體：T ℃，P 90次/分，R 18次/分,BP 120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮膚鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未及腫大。心肺檢查耒見異常．腹部未見胃腸型，右上腹局限性肌緊張，右肋下可及約5cm直徑大小之包塊邊緣，觸痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移動性濁音()，腸鳴音較弱。9輔助檢查：Hb 120g/L，WBC 16．210/L，N 89％。要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。答案：（1）診斷及診斷依據(jù)： 診斷：急性膽囊炎。診斷依據(jù)：①發(fā)作性右上腹痛，向同側腰背部放射，伴發(fā)熱。②右肋下可及壓痛之包塊，局限性肌緊張，Murphy征(+)。③WBC上升，中性粒細胞增高。（2）鑒別診斷：①胃擴張，胃炎或穿孔。②肝膿腫。③急性胰腺炎。（3）進一步檢查：①腹告口B超、CT。②血尿淀粉酶，肝功能。③腹部立位x線片。（4）治療原則：①抗感染，利膽治療。②開腹探查：膽囊切除術。③對癥治療。3．女性，44歲，右上腹痛，伴黃疸發(fā)燒2天。你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請問如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關病史的內(nèi)容？答案：（1）診斷：疾病：膽總管結石并發(fā)感染（2）問診內(nèi)容現(xiàn)病史根據(jù)主訴及相關鑒別詢問① 腹痛發(fā)作情況(部位，性質(zhì)是否向右肩部放射)② 是否伴有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和二便顏色改變 ③ 發(fā)熱類型、程度，是否伴有寒戰(zhàn) ④ 有無肝炎接觸史，藥物中毒史 診療經(jīng)過① 急診診治情況 ② 血尿便與黃疸有關的檢查結果 ③ 影像學診斷情況（3）相關病史① 肝膽系統(tǒng)疾病史② 有無上腹部手術史 ③ 藥物過敏史【病例分析題】：男性，56歲，鞏膜、皮膚黃染一個月要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請問應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關病史的內(nèi)容? 答案：（1）診斷：疾?。汗Ｗ栊渣S疸(胰頭癌)（2）問診內(nèi)容現(xiàn)病史根據(jù)主訴及相關鑒別詢問① 有無肝炎接觸史，藥物中毒史 ② 是否伴有腹痛或腰背痛 ③ 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情況 ④ 是否伴有皮膚瘙癢、二便顏色 診療經(jīng)過① 內(nèi)科、傳染科診療情況 ② 影像學診斷情況（3）相關病史① 肝炎、肝硬變史 ② 膽道疾病史③ 藥物過敏史,45歲,飽餐后突發(fā)上腹及腰背部疼痛6小時 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請問應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關病史的內(nèi)容? 答案：（1）診斷：疾病：急性胰腺炎（2）問診內(nèi)容現(xiàn)病史根據(jù)主訴及相關鑒別詢問① 腹痛發(fā)作情況：部位及放射部位、性質(zhì)、程度 ② 有無進食油膩飲食或飲酒史 ③ 是否伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸、腹脹 ④ 二便情況 診療經(jīng)過① 內(nèi)科診治過程 ② 血常規(guī)、淀粉酶檢查結果 ③ 影像學診斷情況（3）相關病史① 膽道系統(tǒng)疾患史 ② 胃炎和潰瘍病史③ 酒精性肝病史及藥物過敏史【病例分析題】45歲男性患者，摔傷后左肘部疼痛、腫脹、畸形2小時。跌倒后左手掌著地。查體：肘后腫脹，肘后=角關系存在．上臂明顯縮短畸形。因病人不合作，未能進行神經(jīng)及血管功能檢查。試提出患者診斷及鑒別診斷?為排除合并損傷需要著重進行哪些物理檢查? 答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鑒別要點：①肘關節(jié)脫位：肘后三角關系發(fā)生改變，彈性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多為肘關節(jié)著地，肘后方可捫及骨折斷端。進一步檢查：①前臂橈神經(jīng)功能及正中神經(jīng)功能檢查，需作伸腕檢查橈神經(jīng)是否損傷，對掌檢查正 中神經(jīng)是否損傷；②橈動脈和尺動脈檢查：了解肱動脈是否發(fā)生危象。觀察前臂血循