【文章內容簡介】 瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫，血壓高，尿蛋白(++)，膽固醇4．5mmol／L，補體C3 0．45g／L，ASO：800IU／L。 2．急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酐明顯升高 (1分) 二、鑒別診斷：5分1．腎前性腎功能不全。(1分) 2．病毒性腎炎。(1分) 3．急進性腎炎。(1分) 4．膜增殖性腎炎。(1分) 5．IgA腎病。(1分) 三、進一步檢查：4分 1．血液生化檢查：血電解質檢查，血氣分析。(2分) 2．B超。(1分) 3．X線胸片、腎活檢。(1分) 四、治療原則：3分 1．抗感染。(2分) 2．利尿、降壓。(1分) 3．對癥治療，嚴格液體管理，限制水量。(1分) （十四）女性，28歲，怕熱，多汗，心悸，易激動3月，加重2周。 患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)怕熱多汗，心悸，說話多，易怒、失眠，2周前上述癥狀加重，出現(xiàn)多食，勞累后心悸，夜間有時憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg。 既往體健，無藥物過敏史，月經初潮14歲，4—6天／30天，近一年閉經，家中無類似患者。 查體：T 37176。C，P 110次／分，R 26次／分，Bp ll0／60mmHg。發(fā)育正常，消瘦，自動體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結不大，眼球突出，唇無紫紺，甲狀腺II176。腫大，質軟，無結節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴大，心率150次／分，律不齊，心尖部可聞及II／6級收縮期雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，無移動性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進，雙Babinski征(—)。 一、診斷及診斷依據(jù)：8分 (一)診斷 1．Graves病。(2分) 2．甲亢性心臟病。(2分) (二)診斷依據(jù) 1．Graves?。河卸嗍?、多汗怕熱、易怒等病史。心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。(2分) 2．甲亢性心臟?。?Graves病伴有勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒；心界稍向左大，心率150次／分，提示心房纖顫。(2分) 二、鑒別診斷：5分 1．繼發(fā)甲亢。(2分) 2．單純性甲狀腺腫。(2分) 3．冠心病。(1分) 三、進一步檢查：4分 1．TTTSH和TGAb、TPOAb。(2分) 2．心電圖和超聲心動圖。(1分) 3．心肌酶譜，血離子生化。(1分) 四、治療原則：3分 (2分) 2．對癥治療：控制心衰：利尿，強心，擴血管。(1分)（十五）男性，15歲，咽部不適2周，浮腫，尿少1周。 2周前咽部疼痛不適，輕咳，無發(fā)熱，未予治療。近1周雙眼瞼浮腫，晨起時明顯，同時尿量減少，200—500ml/日，尿色較紅。于外院查尿蛋白(+++)，RBC、WBC不詳，血壓增高，口服“阿莫西林”癥狀無好轉,來就診。發(fā)病以來精神食欲可，、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來增加6kg。 既往體健，青霉素過敏，個人、家族史無特殊。 查體：T ℃，P 75次/分，R 18次/分，Bp 160/98mmHg。無皮疹，淺表淋巴結未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大。心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動性濁音()，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢可凹性浮腫。 化驗：Hb 140g/L，WBC 109/L，plt 210109/L，尿蛋白(+++)，定量3g/24小時，尿WBC：0—1/Hp，RBC：20—30/Hp，偶見顆粒管型，肝功能正常，Alb ，BUN ，Scr 140μmol/L。 一、診斷及診斷依據(jù)：8分 (一)診斷 急性腎小球腎炎(鏈球菌感染后)。(4分) (三)診斷依據(jù) 1．在部感染后2周發(fā)生少尿，浮腫(眼瞼、下肢)，尿色紅，血壓高(160/96mmHg)。() 2. 化驗尿蛋白(++)，有鏡下血尿(RBC20—30/Hp)，化驗血有氮質血質，C2低。() 3．鏈球菌感染史和ASO高。(1分) 二、鑒別診斷：5分1．其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎。(1分) 2．膜增殖腎小球腎炎。(1分) 3．IgA腎病。(1分) 4．急進性腎小球腎炎。(1分) 5．全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎。(1分) 三、進一步檢查：4分 1. 腹部及雙腎B超。(2分) 2．必要時腎活檢。(1分) 3．ANA譜。(1分) 四、治療原則：3分 1．一般治療：臥床休息，低鹽飲食等。(1分) 2．抗感染治療、對癥治療：利尿消腫，降壓等。(1分) 3．中醫(yī)藥治療；若進展發(fā)生急性腎衰時可透析治療。(1分)（十六）女性 25歲，間斷低熱、乏力、咳嗽一個月。 一月來無誘因出現(xiàn)咳嗽、咳少量白痰，無痰中帶血，自覺午后發(fā)熱，℃，乏力，盜汗，食欲較差，體重有所下降，口服消炎藥治療效果不明顯。 既往體健，無結核病接觸史，無肝炎、肺結核病史，無藥物過敏史。 體檢：T ℃ P 79次/分 R 22次/分 BP 120/70mmHg。慢性病容，消瘦、淺表淋巴結未觸及腫大。右上肺呼吸音粗，未聞及水泡音，心率79次/分，律齊，腹軟，肝、脾末觸及。 輔助檢查：血常規(guī)：Hb l25g/L WBC 8109/L； 胸片：右上肺絮狀陰影，邊緣模糊。 一、診斷依據(jù)：(8分) (一)、診斷： 右上肺浸潤性肺結核 (4分) (二)、診斷依據(jù)： 、咳痰，低熱、盜汗、消瘦等結核中毒表現(xiàn)，右上肺呼吸音粗。(2分) ：右上肺絮狀影，邊緣模糊。(2分) 二、鑒別診斷：5分 (2分) (2分) (1分) 三、進一步檢查：4分 (2分) ，PPD。(1分) 四、治療原則：3分 (早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程用藥)。(2分) (1分)（十七）男性，60歲，突然昏迷2小時來診。 患者2小時前飲酒時,突然語言不清，隨即昏倒在地，嘔吐1次，為胃內容物。同時大小便失禁，被家人急送入院。 既往有高血壓病史25年，無肝炎、結核病史，無心臟病、糖尿病史，無藥物過敏史。飲酒30年，每日飲白酒4兩。 查體：T ℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 210/120mmHg。中度昏迷，雙眼向左凝視，瞳孔左側4mm，對光反應弱，右側2mm，對光反射靈敏。頸抵抗(+)，、肺、腹無異常。右側偏癱，腱反射亢進，右側肢體少動。右側Babinski征(+)，右Chaddock征(+)。 急查CT：左豆狀核區(qū)有一高密度灶，出血量約40mL。 評分要點(總分20分) 一、診斷及診斷依據(jù)：8分 (一)診斷： (左基底節(jié)區(qū))。() 右中樞性偏癱。() 右顳葉溝回疝形成 () Ⅲ期 () (二)診斷依據(jù)： ，顱壓增高，右側中樞性偏癱伴昏迷。(2分) ：左豆狀核區(qū)高密度影。(1分) (1分) 二、鑒別診斷：5分 (3分) (2分) 三、進一步檢查：4分 1．出凝血時間。(2分) 2．定期復查CT。(2分) 四、治療原則：3分 1．密切觀察生命體征、控制血壓。(1分) 2．脫水降顱壓。(1分) 3．必要時手術治療。(1分)（十八）女性，27歲，停經50天，間斷陰道出血一周，突然下腹劇痛，伴頭暈1小時。 平素月經規(guī)律，顏色及血量均正常，無痛經。末次月經2002年9月10日，于10月23日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈。四天來常感頭暈，乏力及下腹痛。二天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調經后陰道出血量增多，但仍少于平時月經量。今晨感到下腹劇痛，下墜時，頭暈，并昏倒，遂來急診。 月經14歲初潮，量中等，無痛經．24歲結婚，孕2產0，末次生產2年前，帶環(huán)3年。 既往體健，否認心、肝、腎等疾患。 查體：T 36℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 80/50mmHg。急性病容，面色蒼白。心肺無異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，正常大小，稍軟，可活動，輕壓痛，子宮左后方可及6cm6cm7cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(—)，后陷凹不飽滿。 化驗：尿妊娠(177。)，Hb 91g/L，WBC 109/L, Plt 150109/L。 B超：，形狀欠規(guī)則，無包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。 要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。 時間：12分鐘（十九）男性，57歲．左季肋部被汽車撞傷5小時，口渴、心悸、頭暈1小時。 患者5小時前被汽車撞中左季肋部，當時疼痛劇烈，即至醫(yī)院就診。診斷為左胸肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉，1小時前覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，口渴、煩燥。 查體：T ℃，P 110次/分，Bp 92/60mmHg。神清，面色蒼白，心肺（）左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動性濁音(177。)，腸鳴音可聞，弱。 醫(yī) 化驗：Hb 80g/L，WBC 90109/L。 一、診斷及診斷依據(jù)：8分 (一)診斷 1．脾破裂，腹腔內出血。(3分) 2．左胸肋骨骨折。(1分) (二)診斷依據(jù) 1．左季肋部外傷史，胸片證實肋骨骨折。(2分) 2．腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀，腹腔內出血體征。(2分) 二、鑒別診斷：5分 1．單純肋骨骨折及軟組織挫傷。(2分) 2．其他腹腔臟器損傷：肝、小腸 。(2分) 3．血胸。(1分) 三、進一步檢查：4分 1．腹部B超，腹部平片。(2分) 2．胸片。(1分) 3．腹腔穿刺。(1分) 四、治療原則：3分 1．嚴密觀察病情，防止休克，必要時輸血。(1分) 2．開腹探查：脾切除。(1分) (1分)（二十）男性，16個月，間斷性咳嗽15天，加重伴氣喘3天。 患兒半月前受涼后出現(xiàn)間斷性咳嗽，無發(fā)熱，未予特殊治療，2天來咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便2—3次/日。既往體健，第1胎第1產，足月順產，母乳喂養(yǎng)。 查