【文章內(nèi)容簡介】 難題，應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評估量表（RAS）評估 病人情況是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵一步。在臨床上獲得認(rèn)可及常用的壓瘡危險(xiǎn)因素評估表有 Ander son 評分量表、Waterlow 評分量表、Nortoni5F 分量表、Bradeni平分量表、Cubbin 和 Jac kson 評分量表等。美國的壓瘡預(yù)防指南推薦應(yīng)用 Norton 和 Braden2 種量表，尤其是 Brade n 評估量表被認(rèn)為是較理想的壓瘡 RAS，其敏感性和特異性較為平衡，使用 Braden 評估量表 對高危病人采取干預(yù)措施后，壓瘡的發(fā)生率下降 50%~60%[12]，目前已在世界上多數(shù)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)中應(yīng)用。Braden 量表包含 6 個(gè)被認(rèn)為是壓瘡發(fā)生的最主要危險(xiǎn)因素，即感覺、活動、潮 濕，運(yùn)動能力、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力。這 6 個(gè)方面除了“摩擦力和剪切力”為 1~3 分外，各項(xiàng)得分均為 1~4 分，每個(gè)因素分為 4 個(gè)分值等級，總分 6~23 分，評分分值越小壓瘡發(fā)生 的危險(xiǎn)性越高，18 分為壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷界值。15～18 分提示輕度危險(xiǎn)，13～14 分提示中度危險(xiǎn)，10～12 分提示高度危險(xiǎn)，9 分以下提示極高度危險(xiǎn)。Braden 評估表在臨床上應(yīng)用于老年病人、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）病人、骨 折病人圍術(shù)期及外科病人圍術(shù)期均能作出準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評估[13]，有利于采取對應(yīng)的護(hù)理措施，合理利用護(hù)理人力資源，以科學(xué)的方法防治壓瘡。評估除在病人入院時(shí)進(jìn)行外，還強(qiáng)調(diào)在入 院后定期或隨時(shí)進(jìn)行，因隨著治療的實(shí)施或病程的進(jìn)展，入院時(shí)不存在的或潛在的危險(xiǎn)因素 會產(chǎn)生并表現(xiàn)出來，隨時(shí)評估有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，采取積極的干預(yù)措施，遏制壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。建立壓瘡三級監(jiān)控管理網(wǎng)絡(luò)，及時(shí)申報(bào)，同時(shí)與病人及家屬做好口頭或書面溝通，提高病人 及家屬對壓瘡護(hù)理的認(rèn)知和依從性，取得較好的護(hù)患溝通和法律保護(hù)的效應(yīng)。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理 減壓 減壓方法間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。至少每 1～2h 翻身 1 次，翻身時(shí)避免拖、拉、扯、拽、推，對肢體偏癱的病人應(yīng)在常規(guī)壓瘡預(yù)防護(hù)理的基礎(chǔ)上，采取翻身循環(huán)臥位[14]，即平臥位（2～2．5h）健側(cè)位（2～2．5h）患側(cè)位（1～1．5h）平臥位（2～2．5h）的循環(huán)周期。在傳統(tǒng)的護(hù)理翻身中，90176。側(cè)臥翻身多見，但近期的研 究發(fā)現(xiàn)，側(cè)臥 30176?；?60176。時(shí)壓瘡好發(fā)部位的平均體壓明顯小于仰臥位或 90176。側(cè)臥，30176。側(cè) 臥位體壓不超4．27kPa[6]。翻身時(shí)選擇合適的體位是預(yù)防壓瘡的首要措施。半臥位時(shí)床 頭抬高 45176。，病人最易滑動，增加骶尾部剪切力，形成壓瘡，所以以 5176?！?0176。為宜[8]。建立翻身卡，Braden 評分 常用的減壓工具劉光維報(bào)道[6]減壓的全身用具如噴氣式床墊、充水床墊、聚硅 酮床墊可產(chǎn)生按摩作用； 新型全自動翻身床和側(cè)身床以改進(jìn)床的材料和結(jié)構(gòu)來分散背部皮膚 的壓力起到預(yù)防壓瘡的作用；最理想的程控按摩床使體壓小于 4kPa，是一種理想的床墊。王育林等[15]報(bào)道預(yù)防壓瘡的局部支撐工具有小型涼液墊、水墊、三升輸液袋、復(fù)方茶葉墊、決明子墊、負(fù)米袋墊等。在減輕壓力方面以氣墊為最好，其次是水墊、凝膠墊、泡沫塑料墊 最差；而在溫度方面以凝膠墊溫度最低，水墊次之，氣墊及泡沫塑料墊溫度較高[16]。建議根據(jù)溫度及濕度選用減壓用品。3．2 營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡的內(nèi)因，又可影響壓瘡的愈合。蛋白質(zhì)是機(jī)體組織 修復(fù)所必需的物質(zhì)，維生素可促進(jìn)傷口的愈合。應(yīng)根據(jù)病人的營養(yǎng)狀況有針對性地進(jìn)行營養(yǎng) 供給，予高蛋白、足熱量、高維生素膳食，以增加機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力。此外，給病人適當(dāng)補(bǔ)充硫酸鋅等礦物質(zhì)可促進(jìn)壓瘡的愈合[17]。對Ⅳ度壓瘡長期不愈的，可靜脈滴注復(fù)方氨基酸及抗感染治療。低蛋白血癥病人可靜脈輸入血漿和人血白蛋白，增加 血漿膠體滲透壓，改善皮膚的血液循環(huán)。不能進(jìn)食者采用完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）治療，保 證每日各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給，滿足機(jī)體代謝需要。 避免潮濕的刺激對小便失禁者使用尿布或接尿器，保持會陰部及皮膚清潔干燥；對 頻繁腹瀉及大便失禁病人使用帶囊氣管導(dǎo)管代替肛管。方法： 根據(jù)情況選擇合適型號的氣管 導(dǎo)管，將氣管導(dǎo)管外涂石蠟油后置入病人肛門，并給氣囊充氣，外接一次性腹腔鏡保護(hù)套，可有效保護(hù)肛周皮膚及減輕護(hù)理工作量。也有報(bào)道采用強(qiáng)生 0B 衛(wèi)生棉條塞入肛門，防止大 便外溢，每 3~4h 更換 1 次[18]。經(jīng)過以上處理及配合藥物治療，使大便失禁得到控制，從而減輕了糞便對肛周皮膚的刺 激，保持了肛周皮膚的清潔干燥；對創(chuàng)口分泌物較多或易出汗的病人，及時(shí)清洗創(chuàng)口擦干皮 膚，衣服和床單要及時(shí)更換，經(jīng)常掃除渣屑，保持床鋪被服清潔、干燥平整無皺褶。 局部處理 一期創(chuàng)面一期創(chuàng)面受壓部位皮膚出現(xiàn)潮紅、硬結(jié)時(shí)，應(yīng)以改變體位為主，可使用 水膠體敷料（潰瘍貼、透明貼），不宜按摩，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護(hù)性反應(yīng)，解除壓力后—般 30~40min 會自動退色，不會形成壓瘡，如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重?fù)p傷程度。尸檢結(jié)果表明，凡經(jīng)過按摩的局部組織顯示浸漬和變性，未經(jīng)過按 摩的無此種現(xiàn)象[19]。透明貼能有效減輕病人局部皮膚受壓，使局部皮膚更加光滑、耐磨，從而減輕局部皮膚所受壓力、剪切力和摩擦力，能有效消除引起壓瘡的主要因素[20]。使用 方法：根據(jù)局部受壓面積大小選擇透明貼，以略大于局部受壓皮膚為宜。局部皮膚洗凈后將 透明貼貼上，用手輕輕按壓，使透明貼與皮膚緊緊貼牢即可，并盡量保持局部干燥。另外，不少醫(yī)院目前仍在使用氣圈這也是不可取的，因?yàn)槌錃獾臍馊⑵つw的靜脈回流壓迫阻斷，不利于中心部皮膚血液循環(huán)。 二期創(chuàng)面二期創(chuàng)面無破損或滲液少，可使用水膠體敷料，換藥間隔 2～7d，創(chuàng)面 破損或滲液較多，可使用水膠體敷料/藻酸鹽敷料。局部皮膚全層破潰但未累及皮下組織或 局部潰瘍組織紅潤、壞死組織不多時(shí)，可清洗創(chuàng)面。研究 證明，水流沖洗比擦洗效果更好[21]?？纱龠M(jìn)肉芽組織生長，加速愈合，當(dāng)有滲液滲出敷料邊緣時(shí)更換護(hù)貼。、四期徹底清創(chuàng)去除壞死組織，切痂和切開引流，換藥間隔 24h，若不能切痂，用水凝膠與水膠體敷料自溶清創(chuàng)。厚痂用刀片劃痕后再使用，換藥間隔 3～4d，肌腱、骨膜 外露時(shí)用水凝膠保護(hù)，必要時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)。 難治性潰瘍可使用高壓氧治療。 傷口敷料的選擇原則[22 ]①根據(jù)滲出量選擇敷料的吸收能力； ②根據(jù)創(chuàng)面大小選 擇敷料尺寸； ③根據(jù)創(chuàng)面深度選擇輔助敷料種類； ④根據(jù)局部創(chuàng)面決定是否減壓引流或加壓 包扎；⑤根據(jù)創(chuàng)面位置選擇敷料的形狀、薄厚；⑥根據(jù)皮膚耐受性選擇敷料的粘性強(qiáng)度；⑦ 感染傷口不要使用密閉性敷料；⑧清創(chuàng)能力：清創(chuàng)膠/水膠體敷料/其他；吸收能力：海綿類 敷料/藻酸鹽敷料/水膠體敷料； 促進(jìn)肉芽組織生長能力： 水膠體敷料/海綿類敷料/藻酸鹽敷 料，保護(hù)新生上皮組織應(yīng)避免敷料的更換間隔與粘性度；管理清創(chuàng)：水凝膠類；管理滲液：（少量滲出）水膠體類、（中量滲出）藻酸鹽類、（大量滲出）泡沫類；管理感染：銀離子 抗菌敷料。3． 心理護(hù)理壓瘡多發(fā)生于長期臥床的年老或脊髓損傷、肢體癱瘓等生活不能自理者，往往因病程遷延而感到痛苦，易產(chǎn)生急躁、焦慮、孤獨(dú)、悲觀、絕望等消極自卑心理，對疾 病的治療失去信心。護(hù)理人員應(yīng)采取各種溝通技巧和病人進(jìn)行溝通，耐心安慰。積極疏導(dǎo)，