【文章內容簡介】 境保護成為疾病防治和健康促進中必需考慮的重要影響因素。近年來，有關環(huán)境問題的認識有所深化，我們認為，對兒童生長發(fā)育而言，良好的環(huán)境不僅包括自然－物質環(huán)境，而且應當包括心理－精神環(huán)境。這一學術觀點，受到包括美國總統(tǒng)克林頓在內的國際有識之士的認同與重視。在當代科學觀點不斷深入和迅速更新的發(fā)展潮流中，受其影響和兒科本身發(fā)展規(guī)律驅動，兒科同樣超越疾病把健康作為新世紀的目標。新一代的兒科醫(yī)生所面臨的任務與他們的前輩大不相同：老一輩兒科工作者終身致力與降低兒童死亡率和發(fā)病率，新一代兒科醫(yī)生的難題是如何保持已經降得很低的死亡率和發(fā)病率，并且不讓它上升。同時，怎樣促進兒童的身心健康水平。由于行為－心理的問題日趨增多，單純診治生物疾病已遠遠不能適宜時代的要求。對兒科醫(yī)生的素質要求進一步提升到心理學、社會學、哲學、倫理學等人文科學的水準。與此同時，學術界逐漸認識到，兒童醫(yī)學所要研究，解決的問題不僅是個體，還有群體；不僅是治療疾病，還有健康促進；不僅有純生物學問題，還有社會心理行為問題。兒童保健便成為代表這一學術思想的新專業(yè)方向。復習從1834年俄國第一部兒科教材到今天各國兒科教科書可以看出從單純臨床兒科到兒童醫(yī)學(廣義兒科學)的歷史演變。從單純臨床兒科擴展到兒童醫(yī)學不是詞義學的變換，是新的學術概念，內涵，視野，領域和方法學的革命性演變。兒童醫(yī)學不再是以成人醫(yī)學為主的醫(yī)學架構中的一個小小的年齡分支，它是以生長發(fā)育為主線的生命過程的醫(yī)學。從年齡段而言，是從受精卵著床到青春期結束。兒童醫(yī)學涉及的時間前出到孕前期，延續(xù)到青春期發(fā)育結束。兒童醫(yī)學所涉及的領域從父母的行為，家庭生活方式到青春期生物心理行為的生理病理改變。促成這個學術巨變的驅動是兒童保健在基礎，臨床和人群研究中所取得的突破性進展。兒童保健的日常工作要求對兒童生長發(fā)育進行常規(guī)監(jiān)測，對兒童營養(yǎng)狀況進行評價，早期檢出有害健康的危險因素，早期診斷疾病，識別兒童動作語言發(fā)育和行為心理發(fā)育遲緩或障礙，同時對上述各種情況予以正確處理。兒童保健工作還要為降低人群常見病的發(fā)病率和死亡率制定正確的策略并進行有效的干預。因此，兒童保健工作是在兒科臨床工作的基礎上擴大其管理范圍，達到防治疾病，促進健康和生長發(fā)育的目標。兒童保健是兒童醫(yī)學的重要組成部分，不是與兒科臨床互不相干的部門。在許多發(fā)達國家，兒科醫(yī)師的教育和訓練課程中有相當大部分的內容是兒童保健教。越是經濟發(fā)達，生活水平高，這部分的比重越大；人群對健康的重視程度越高，對兒童保健的要求越多。兒科醫(yī)師除了熟知各自專業(yè)知識和技術外，均定期參加兒童保健門診，從事兒童保健日常工作，這一點與成人醫(yī)學的分科即分離的狀況截然不同，與我國面前兒科臨床和兒童保健相互分離的狀況迥異。目前存在的兒科臨床與兒童保健截然分離的狀況，有其歷史原因。但從學術發(fā)展和人員培養(yǎng)的角度來看是不利的。不利于兒童醫(yī)學的迅速全面發(fā)展，不利于迎頭趕上國際兒科的先進水平并與其接軌，不利于高級兒科醫(yī)師和研究人員的培養(yǎng)。八十年代末，世界衛(wèi)生組織，聯合國兒童基金會與國際兒科學會就把兒童保健定為本世紀末和新世紀兒科發(fā)展的工作重點，1990年國際兒科學會在北京召開的常務委員會其主題是2000年兒童保健。從國際兒科學會所舉辦的歷屆學術大會的論文和課題分布來看，有關兒童保健的課題逐年增多且發(fā)展速度極快。1998年在荷蘭阿姆斯特丹召開的第22屆國際兒科學會學術會議上涉及兒童保健的領域有17個占30%，論文數占20%，比任何一個專業(yè)都多。有關兒童權力，女童，意外損傷，單純肥胖癥，環(huán)境污染與損傷，心理行為，能力發(fā)育等一大批非傳統(tǒng)臨床兒科課題成為大會重點題。這個趨勢表明了國際兒科學界的發(fā)展方向，顯示兒童醫(yī)學概念，內涵與領域的擴展。我們應當盡快扭轉觀念，從人員培訓，課題配置，專業(yè)方向，研究方法等方面進行創(chuàng)新，重組。由于疾病譜變化，傳統(tǒng)疾病減少，新的保健服務(知識，技術，方法)一時跟不上，許多地方兒科呈現萎縮態(tài)勢，業(yè)務銳減，人員分流，病房關門。隨著生活水平提高，單純肥胖癥成為常見疾病，原有的知識結構已無法解決這個難題。環(huán)境污染增多，如何防治兒童鉛損傷成為必需應對的挑戰(zhàn)。換奶期喂養(yǎng)不力已經是妨礙我國嬰幼兒生后第一年充分發(fā)揮其生長潛力的主要危險因素，科學指導泥狀食品添加是繼母乳喂養(yǎng)后需要大力推廣的營養(yǎng)改善行動。促進兒童語言，動作，潛能良好發(fā)育已經是廣大家長迫切要求。所有這些已經出現在兒童醫(yī)學日常工作面前的現實告訴我們，兒童保健是所有從事兒童醫(yī)學人員的必修課。兒科臨床醫(yī)師不參加一定時間的兒童保健工作已經不能適應現實的要求了。兒童保健專業(yè)涉及基礎兒科學，前瞻兒科學，社會兒科學以及流行學，統(tǒng)計學諸領域，尤其需要具有生長發(fā)育，營養(yǎng)學的修養(yǎng)。這些相關知識的研讀與訓練又是高級兒科醫(yī)師必需接受的嚴格專業(yè)教育。仔細分析發(fā)達國家兒科教育(包括繼續(xù)教育)的課程安排，可以看出，在提升高級職稱前，每一個兒科醫(yī)師必需具有上述各個課程的學分，必需具有相應領域的科研能力。任何一個高級?？苾嚎漆t(yī)師對兒童保健的基本理論和最新進展了如指掌。我國老一輩兒科先驅無不是臨床各科的精英，又是兒童保健的帶頭人。諸福棠教授生前多次囑咐要高度重視兒童保健，大力開展相關研究。他一再要求臨床兒科醫(yī)師要懂兒童保健，身體力行參加兒童保健工作。我國有些城市嬰幼兒死亡率已經控制在7‰或以下達到進入發(fā)達國家水平，這是我國兒科發(fā)展達到國際先進水平的一個標志，是幾代兒童保健工作者多年艱苦奮斗的結果。在新世紀帶來之時，展望未來，兒童保健將是兒科學發(fā)展和突破的重要前沿。兒童保健還是老年保健醫(yī)學發(fā)展的重要導引。兒童保健基礎研究的成果和人群實踐將引發(fā)醫(yī)學和預防醫(yī)學的重大變革與前進。二． 二十世紀八十年代以來兒童保健發(fā)展的脈絡在保護、促進兒童健康的目標下，自二十世紀八十年代以來兒科醫(yī)師在下述領域里作出自己的貢獻：1．疾病的人群控制兒科醫(yī)師所接受的傳統(tǒng)臨床訓練使他們囿于狹小的眼界、習慣于對個體疾病的診治。由此，絕大多數兒科醫(yī)師缺少關于疾病人群控制的科學方法學知識和嚴格訓練。由于知識的匱乏產生對該領域的專業(yè)性生疏與恐懼，但表現為一種職業(yè)的蔑視和清高，看不起預防、看不起保健。這種心理學上有趣的因恐懼引發(fā)過度防衛(wèi)的現象在發(fā)展中國家兒科醫(yī)師中尤為突出。在經常接觸新信息、新知識的專業(yè)人群中基本上沒有這種知識落后、陳舊的特征了，代之以對預防保健的極大熱忱和嫻熟的修養(yǎng)。在新的世紀里，疾病的人群控制是所有兒科醫(yī)師的職責。即使在發(fā)展中國家、在貧困地區(qū)或街區(qū)，疾病控制不再是孤立的、個體化行為。只有當疾病在人群中得到有效地控制，健康才能成為人民日常生活中的經常性享受。為此，各國應當根據本國的特點和實際情況制定本國疾病人群控制戰(zhàn)略。兒科醫(yī)師在這個問題上，可以、而且應當發(fā)揮其獨特的作用。疾病的蔓延、反復和難控制無不與兒童營養(yǎng)、體質健康水平、免疫狀況、生活習俗和環(huán)境條件有關。這些具體的影響疾病人群控制效果的的危險因素是兒科醫(yī)師熟知的。兒科醫(yī)師在制定疾病人群控制的具體方案時可以作出很大的貢獻。2．營養(yǎng)改善即使是個體的營養(yǎng)改善對于臨床兒科醫(yī)師也是一個陌生的領域，現行兒科教育中的營養(yǎng)學知識，還停留在“試管科學”的階段。對家長的營養(yǎng)指導大部分是純理論、化學性的、枯燥的說教。與兒童喂養(yǎng)、生長發(fā)育密切相關的營養(yǎng)改善適宜技術需要、也只能由兒科醫(yī)師來創(chuàng)造、傳播。關于人群營養(yǎng)改善，首先要掌握社區(qū)營養(yǎng)診斷的技術。其次要學會分析存在問題、確定需求、識別危險因素等知識和技術。最后，要善于制定切實可行的控制方案、并且會組織現場實施、評估效果。對兒科醫(yī)師而言，營養(yǎng)改善的任務有以下幾個方面：貧困地區(qū)營養(yǎng)不良、城市的生長不良、單純肥胖癥，微量營養(yǎng)素缺乏、維生素不均衡、重要營養(yǎng)素如鈣、鐵、碘的營養(yǎng)不良，常見維生素如維生素A、D過量等。這些問題或產生在貧困地區(qū)、或產生在貧困地區(qū)脫貧之后、或產生在快速都市化、或產生在快速致富之后。其共同的特征是缺乏正確、合理的營養(yǎng)學知識，生活方式不正確。解決這些問題不能僅僅靠純生物－醫(yī)學、化學－營養(yǎng)學知識，還需要社會－行為知識與健康教育。這些工作只能有兒科醫(yī)師來完成。營養(yǎng)改善并不是營養(yǎng)物的簡單投放與疊加，兒童的營養(yǎng)環(huán)境主要是由家長提供的，家長的喂養(yǎng)行為和兒童本身的進食行為、進食環(huán)境、攝食時的情緒、膳食習慣、烹調水平與習慣都直接影響兒童的營養(yǎng)結局。只有兒科醫(yī)師長期與兒童及其家長打交道，能夠了解、研究這些相關因素，能夠對家長進行適宜的交流。對于兒科醫(yī)師來說，營養(yǎng)改善是一個全新的、大有可為的領域。3．健康促進隨著現代化和都市化進程的加速，人們越來越珍惜生命的價值，越來越追崇生命的質量，進而認識到長壽和老年期的體質健康需要從兒童期開始干預。醫(yī)學模式從單純生物醫(yī)學向生物－心理－社會醫(yī)學轉變，展示了二十世紀醫(yī)學的關注點從疾病投向健康，預覽了二十一世紀世紀以保健為中心、以提高生命質量為目標的醫(yī)學架構。究其根本，人類生存發(fā)展和社會生活的進展使人們終于醒悟：在下一世紀健康問題將走上世人矚目的歷史舞臺，兒童保健是研究健康與健康促進的突破口。成年期的健康（包括有關知識、技術、措施）必將、而且只能得益于兒童保健的任何一項進步。健康促進的理論基礎是兒童有氧能力發(fā)育。與之相關的心肺、血液、肌肉、骨骼、腦神經等器官系統(tǒng)的生理功能訓練以及運動處方的制定是具體的干預手段?，F有的兒科教育缺乏這方面的內容和訓練，這些知識需要臨床醫(yī)生重新學習。有氧