【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 境保護(hù)成為疾病防治和健康促進(jìn)中必需考慮的重要影響因素。近年來，有關(guān)環(huán)境問題的認(rèn)識(shí)有所深化，我們認(rèn)為，對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育而言，良好的環(huán)境不僅包括自然－物質(zhì)環(huán)境，而且應(yīng)當(dāng)包括心理－精神環(huán)境。這一學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，受到包括美國(guó)總統(tǒng)克林頓在內(nèi)的國(guó)際有識(shí)之士的認(rèn)同與重視。在當(dāng)代科學(xué)觀點(diǎn)不斷深入和迅速更新的發(fā)展潮流中，受其影響和兒科本身發(fā)展規(guī)律驅(qū)動(dòng)，兒科同樣超越疾病把健康作為新世紀(jì)的目標(biāo)。新一代的兒科醫(yī)生所面臨的任務(wù)與他們的前輩大不相同：老一輩兒科工作者終身致力與降低兒童死亡率和發(fā)病率，新一代兒科醫(yī)生的難題是如何保持已經(jīng)降得很低的死亡率和發(fā)病率，并且不讓它上升。同時(shí)，怎樣促進(jìn)兒童的身心健康水平。由于行為－心理的問題日趨增多，單純?cè)\治生物疾病已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適宜時(shí)代的要求。對(duì)兒科醫(yī)生的素質(zhì)要求進(jìn)一步提升到心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、哲學(xué)、倫理學(xué)等人文科學(xué)的水準(zhǔn)。與此同時(shí)，學(xué)術(shù)界逐漸認(rèn)識(shí)到，兒童醫(yī)學(xué)所要研究，解決的問題不僅是個(gè)體，還有群體；不僅是治療疾病，還有健康促進(jìn)；不僅有純生物學(xué)問題，還有社會(huì)心理行為問題。兒童保健便成為代表這一學(xué)術(shù)思想的新專業(yè)方向。復(fù)習(xí)從1834年俄國(guó)第一部?jī)嚎平滩牡浇裉旄鲊?guó)兒科教科書可以看出從單純臨床兒科到兒童醫(yī)學(xué)(廣義兒科學(xué))的歷史演變。從單純臨床兒科擴(kuò)展到兒童醫(yī)學(xué)不是詞義學(xué)的變換，是新的學(xué)術(shù)概念，內(nèi)涵，視野，領(lǐng)域和方法學(xué)的革命性演變。兒童醫(yī)學(xué)不再是以成人醫(yī)學(xué)為主的醫(yī)學(xué)架構(gòu)中的一個(gè)小小的年齡分支，它是以生長(zhǎng)發(fā)育為主線的生命過程的醫(yī)學(xué)。從年齡段而言，是從受精卵著床到青春期結(jié)束。兒童醫(yī)學(xué)涉及的時(shí)間前出到孕前期，延續(xù)到青春期發(fā)育結(jié)束。兒童醫(yī)學(xué)所涉及的領(lǐng)域從父母的行為，家庭生活方式到青春期生物心理行為的生理病理改變。促成這個(gè)學(xué)術(shù)巨變的驅(qū)動(dòng)是兒童保健在基礎(chǔ)，臨床和人群研究中所取得的突破性進(jìn)展。兒童保健的日常工作要求對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，對(duì)兒童營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，早期檢出有害健康的危險(xiǎn)因素，早期診斷疾病，識(shí)別兒童動(dòng)作語言發(fā)育和行為心理發(fā)育遲緩或障礙，同時(shí)對(duì)上述各種情況予以正確處理。兒童保健工作還要為降低人群常見病的發(fā)病率和死亡率制定正確的策略并進(jìn)行有效的干預(yù)。因此，兒童保健工作是在兒科臨床工作的基礎(chǔ)上擴(kuò)大其管理范圍，達(dá)到防治疾病，促進(jìn)健康和生長(zhǎng)發(fā)育的目標(biāo)。兒童保健是兒童醫(yī)學(xué)的重要組成部分，不是與兒科臨床互不相干的部門。在許多發(fā)達(dá)國(guó)家，兒科醫(yī)師的教育和訓(xùn)練課程中有相當(dāng)大部分的內(nèi)容是兒童保健教。越是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，生活水平高，這部分的比重越大；人群對(duì)健康的重視程度越高，對(duì)兒童保健的要求越多。兒科醫(yī)師除了熟知各自專業(yè)知識(shí)和技術(shù)外，均定期參加兒童保健門診，從事兒童保健日常工作，這一點(diǎn)與成人醫(yī)學(xué)的分科即分離的狀況截然不同，與我國(guó)面前兒科臨床和兒童保健相互分離的狀況迥異。目前存在的兒科臨床與兒童保健截然分離的狀況，有其歷史原因。但從學(xué)術(shù)發(fā)展和人員培養(yǎng)的角度來看是不利的。不利于兒童醫(yī)學(xué)的迅速全面發(fā)展，不利于迎頭趕上國(guó)際兒科的先進(jìn)水平并與其接軌，不利于高級(jí)兒科醫(yī)師和研究人員的培養(yǎng)。八十年代末，世界衛(wèi)生組織，聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)與國(guó)際兒科學(xué)會(huì)就把兒童保健定為本世紀(jì)末和新世紀(jì)兒科發(fā)展的工作重點(diǎn)，1990年國(guó)際兒科學(xué)會(huì)在北京召開的常務(wù)委員會(huì)其主題是2000年兒童保健。從國(guó)際兒科學(xué)會(huì)所舉辦的歷屆學(xué)術(shù)大會(huì)的論文和課題分布來看，有關(guān)兒童保健的課題逐年增多且發(fā)展速度極快。1998年在荷蘭阿姆斯特丹召開的第22屆國(guó)際兒科學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)會(huì)議上涉及兒童保健的領(lǐng)域有17個(gè)占30%，論文數(shù)占20%，比任何一個(gè)專業(yè)都多。有關(guān)兒童權(quán)力，女童，意外損傷，單純肥胖癥，環(huán)境污染與損傷，心理行為，能力發(fā)育等一大批非傳統(tǒng)臨床兒科課題成為大會(huì)重點(diǎn)題。這個(gè)趨勢(shì)表明了國(guó)際兒科學(xué)界的發(fā)展方向，顯示兒童醫(yī)學(xué)概念，內(nèi)涵與領(lǐng)域的擴(kuò)展。我們應(yīng)當(dāng)盡快扭轉(zhuǎn)觀念，從人員培訓(xùn)，課題配置，專業(yè)方向，研究方法等方面進(jìn)行創(chuàng)新，重組。由于疾病譜變化，傳統(tǒng)疾病減少，新的保健服務(wù)(知識(shí)，技術(shù)，方法)一時(shí)跟不上，許多地方兒科呈現(xiàn)萎縮態(tài)勢(shì)，業(yè)務(wù)銳減，人員分流，病房關(guān)門。隨著生活水平提高，單純肥胖癥成為常見疾病，原有的知識(shí)結(jié)構(gòu)已無法解決這個(gè)難題。環(huán)境污染增多，如何防治兒童鉛損傷成為必需應(yīng)對(duì)的挑戰(zhàn)。換奶期喂養(yǎng)不力已經(jīng)是妨礙我國(guó)嬰幼兒生后第一年充分發(fā)揮其生長(zhǎng)潛力的主要危險(xiǎn)因素，科學(xué)指導(dǎo)泥狀食品添加是繼母乳喂養(yǎng)后需要大力推廣的營(yíng)養(yǎng)改善行動(dòng)。促進(jìn)兒童語言，動(dòng)作，潛能良好發(fā)育已經(jīng)是廣大家長(zhǎng)迫切要求。所有這些已經(jīng)出現(xiàn)在兒童醫(yī)學(xué)日常工作面前的現(xiàn)實(shí)告訴我們，兒童保健是所有從事兒童醫(yī)學(xué)人員的必修課。兒科臨床醫(yī)師不參加一定時(shí)間的兒童保健工作已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)實(shí)的要求了。兒童保健專業(yè)涉及基礎(chǔ)兒科學(xué)，前瞻兒科學(xué)，社會(huì)兒科學(xué)以及流行學(xué)，統(tǒng)計(jì)學(xué)諸領(lǐng)域，尤其需要具有生長(zhǎng)發(fā)育，營(yíng)養(yǎng)學(xué)的修養(yǎng)。這些相關(guān)知識(shí)的研讀與訓(xùn)練又是高級(jí)兒科醫(yī)師必需接受的嚴(yán)格專業(yè)教育。仔細(xì)分析發(fā)達(dá)國(guó)家兒科教育(包括繼續(xù)教育)的課程安排，可以看出，在提升高級(jí)職稱前，每一個(gè)兒科醫(yī)師必需具有上述各個(gè)課程的學(xué)分，必需具有相應(yīng)領(lǐng)域的科研能力。任何一個(gè)高級(jí)?？苾嚎漆t(yī)師對(duì)兒童保健的基本理論和最新進(jìn)展了如指掌。我國(guó)老一輩兒科先驅(qū)無不是臨床各科的精英，又是兒童保健的帶頭人。諸福棠教授生前多次囑咐要高度重視兒童保健，大力開展相關(guān)研究。他一再要求臨床兒科醫(yī)師要懂兒童保健，身體力行參加兒童保健工作。我國(guó)有些城市嬰幼兒死亡率已經(jīng)控制在7‰或以下達(dá)到進(jìn)入發(fā)達(dá)國(guó)家水平，這是我國(guó)兒科發(fā)展達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平的一個(gè)標(biāo)志，是幾代兒童保健工作者多年艱苦奮斗的結(jié)果。在新世紀(jì)帶來之時(shí)，展望未來，兒童保健將是兒科學(xué)發(fā)展和突破的重要前沿。兒童保健還是老年保健醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要導(dǎo)引。兒童保健基礎(chǔ)研究的成果和人群實(shí)踐將引發(fā)醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)的重大變革與前進(jìn)。二． 二十世紀(jì)八十年代以來兒童保健發(fā)展的脈絡(luò)在保護(hù)、促進(jìn)兒童健康的目標(biāo)下，自二十世紀(jì)八十年代以來兒科醫(yī)師在下述領(lǐng)域里作出自己的貢獻(xiàn)：1．疾病的人群控制兒科醫(yī)師所接受的傳統(tǒng)臨床訓(xùn)練使他們囿于狹小的眼界、習(xí)慣于對(duì)個(gè)體疾病的診治。由此，絕大多數(shù)兒科醫(yī)師缺少關(guān)于疾病人群控制的科學(xué)方法學(xué)知識(shí)和嚴(yán)格訓(xùn)練。由于知識(shí)的匱乏產(chǎn)生對(duì)該領(lǐng)域的專業(yè)性生疏與恐懼，但表現(xiàn)為一種職業(yè)的蔑視和清高，看不起預(yù)防、看不起保健。這種心理學(xué)上有趣的因恐懼引發(fā)過度防衛(wèi)的現(xiàn)象在發(fā)展中國(guó)家兒科醫(yī)師中尤為突出。在經(jīng)常接觸新信息、新知識(shí)的專業(yè)人群中基本上沒有這種知識(shí)落后、陳舊的特征了，代之以對(duì)預(yù)防保健的極大熱忱和嫻熟的修養(yǎng)。在新的世紀(jì)里，疾病的人群控制是所有兒科醫(yī)師的職責(zé)。即使在發(fā)展中國(guó)家、在貧困地區(qū)或街區(qū)，疾病控制不再是孤立的、個(gè)體化行為。只有當(dāng)疾病在人群中得到有效地控制，健康才能成為人民日常生活中的經(jīng)常性享受。為此，各國(guó)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本國(guó)的特點(diǎn)和實(shí)際情況制定本國(guó)疾病人群控制戰(zhàn)略。兒科醫(yī)師在這個(gè)問題上，可以、而且應(yīng)當(dāng)發(fā)揮其獨(dú)特的作用。疾病的蔓延、反復(fù)和難控制無不與兒童營(yíng)養(yǎng)、體質(zhì)健康水平、免疫狀況、生活習(xí)俗和環(huán)境條件有關(guān)。這些具體的影響疾病人群控制效果的的危險(xiǎn)因素是兒科醫(yī)師熟知的。兒科醫(yī)師在制定疾病人群控制的具體方案時(shí)可以作出很大的貢獻(xiàn)。2．營(yíng)養(yǎng)改善即使是個(gè)體的營(yíng)養(yǎng)改善對(duì)于臨床兒科醫(yī)師也是一個(gè)陌生的領(lǐng)域，現(xiàn)行兒科教育中的營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)，還停留在“試管科學(xué)”的階段。對(duì)家長(zhǎng)的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)大部分是純理論、化學(xué)性的、枯燥的說教。與兒童喂養(yǎng)、生長(zhǎng)發(fā)育密切相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)改善適宜技術(shù)需要、也只能由兒科醫(yī)師來創(chuàng)造、傳播。關(guān)于人群營(yíng)養(yǎng)改善，首先要掌握社區(qū)營(yíng)養(yǎng)診斷的技術(shù)。其次要學(xué)會(huì)分析存在問題、確定需求、識(shí)別危險(xiǎn)因素等知識(shí)和技術(shù)。最后，要善于制定切實(shí)可行的控制方案、并且會(huì)組織現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施、評(píng)估效果。對(duì)兒科醫(yī)師而言，營(yíng)養(yǎng)改善的任務(wù)有以下幾個(gè)方面：貧困地區(qū)營(yíng)養(yǎng)不良、城市的生長(zhǎng)不良、單純肥胖癥，微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏、維生素不均衡、重要營(yíng)養(yǎng)素如鈣、鐵、碘的營(yíng)養(yǎng)不良，常見維生素如維生素A、D過量等。這些問題或產(chǎn)生在貧困地區(qū)、或產(chǎn)生在貧困地區(qū)脫貧之后、或產(chǎn)生在快速都市化、或產(chǎn)生在快速致富之后。其共同的特征是缺乏正確、合理的營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)，生活方式不正確。解決這些問題不能僅僅靠純生物－醫(yī)學(xué)、化學(xué)－營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)，還需要社會(huì)－行為知識(shí)與健康教育。這些工作只能有兒科醫(yī)師來完成。營(yíng)養(yǎng)改善并不是營(yíng)養(yǎng)物的簡(jiǎn)單投放與疊加，兒童的營(yíng)養(yǎng)環(huán)境主要是由家長(zhǎng)提供的，家長(zhǎng)的喂養(yǎng)行為和兒童本身的進(jìn)食行為、進(jìn)食環(huán)境、攝食時(shí)的情緒、膳食習(xí)慣、烹調(diào)水平與習(xí)慣都直接影響兒童的營(yíng)養(yǎng)結(jié)局。只有兒科醫(yī)師長(zhǎng)期與兒童及其家長(zhǎng)打交道，能夠了解、研究這些相關(guān)因素，能夠?qū)议L(zhǎng)進(jìn)行適宜的交流。對(duì)于兒科醫(yī)師來說，營(yíng)養(yǎng)改善是一個(gè)全新的、大有可為的領(lǐng)域。3．健康促進(jìn)隨著現(xiàn)代化和都市化進(jìn)程的加速，人們?cè)絹碓秸湎膬r(jià)值，越來越追崇生命的質(zhì)量，進(jìn)而認(rèn)識(shí)到長(zhǎng)壽和老年期的體質(zhì)健康需要從兒童期開始干預(yù)。醫(yī)學(xué)模式從單純生物醫(yī)學(xué)向生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變，展示了二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的關(guān)注點(diǎn)從疾病投向健康，預(yù)覽了二十一世紀(jì)世紀(jì)以保健為中心、以提高生命質(zhì)量為目標(biāo)的醫(yī)學(xué)架構(gòu)。究其根本，人類生存發(fā)展和社會(huì)生活的進(jìn)展使人們終于醒悟：在下一世紀(jì)健康問題將走上世人矚目的歷史舞臺(tái)，兒童保健是研究健康與健康促進(jìn)的突破口。成年期的健康（包括有關(guān)知識(shí)、技術(shù)、措施）必將、而且只能得益于兒童保健的任何一項(xiàng)進(jìn)步。健康促進(jìn)的理論基礎(chǔ)是兒童有氧能力發(fā)育。與之相關(guān)的心肺、血液、肌肉、骨骼、腦神經(jīng)等器官系統(tǒng)的生理功能訓(xùn)練以及運(yùn)動(dòng)處方的制定是具體的干預(yù)手段?，F(xiàn)有的兒科教育缺乏這方面的內(nèi)容和訓(xùn)練，這些知識(shí)需要臨床醫(yī)生重新學(xué)習(xí)。有氧