【文章內(nèi)容簡介】 腸壁增厚o 雙氣囊小腸鏡檢查診斷回腸中段克羅恩病。o 予以頗得斯安〔美沙拉嗪〕 ，但頗得斯安減量至 。o 目前體重無明顯下降，無發(fā)熱，排便正常，無明顯腹塊。病情嚴重程度 分析？處理抉擇？病例報告 2安徽醫(yī)科大學一附院第四十四 頁 ，共八十八 頁 。：考慮病情嚴重程度和病變部位 〔 1〕輕度 中度 重度飲食不受限、體重下降 10%兩者之間 體重下降明顯無全身癥狀，僅有腹痛腹瀉等消化道癥狀全身癥狀明顯無明顯腹部壓痛、無包塊或梗阻并發(fā)癥病情嚴重程度的臨床評估CD部位：回腸型回結腸型結腸型CD范圍局限性〔 30cm，通常位于回結腸〕廣泛性 100cm 第四十五 頁 ，共八十八 頁 。根據(jù)病變部位和活動度進行治療ECCO statement 5A局限在回盲部的輕度活動 CD：首選布地奈德 9mg/天。美沙拉嗪效果有效。不推薦使用抗生素。對于病癥較輕的局部患者可不治療ECCO Statement 5B中度活動性回盲部 CD：應選用布地奈德 9mg/天，或全身使用激素。疑心有敗血癥時，可加用抗生素ECCO Statement 5C重度活動性回盲部 CD：應開始全身激素治療。對于復發(fā)患者，應加用硫唑嘌呤 /巰嘌呤，〔如果不耐受，可考慮甲氨喋呤〕。英夫利昔可用于激素或免疫抑制劑抵抗或不耐受患者。第四十六 頁 ，共八十八 頁 。根據(jù)病變部位和活動度進行治療ECCO Statement 5D o 結腸活動性 CD：n 如僅輕度活動可用柳氮磺胺吡啶，或全身激素n 對于復發(fā)患者，應加用硫唑嘌呤 /巰嘌呤，如不耐受，可考慮甲氨喋呤。n 激素或免疫抑制劑抵抗者，可考慮英夫利昔n 遠端病變可考慮局部治療。ECCO Statement 5E中或重度廣泛性小腸 CD：應使用全身激素治療。硫唑嘌呤 /巰嘌呤推薦使用〔如果不耐受或抵抗，應考慮甲氨喋呤〕，輔以營養(yǎng)治療。治療失敗可考慮英夫利昔第四十七 頁 ，共八十八 頁 。變量 權重過去 7天內(nèi)稀便次數(shù)總和 2過去 7天內(nèi)腹痛程度評分的總和（ 0～ 3分） 5過去 7天內(nèi)一般情況評分的總和 （ 0～ 4分） 7腸外表現(xiàn)與并發(fā)癥（ 1項 1分） 20是否服用苯乙哌啶或阿片類止瀉藥 （ 0. 1分） 30腹部包塊（可疑 2分；肯定 5分） 10紅細胞壓積降低值（正常：男 47，女 42） 6100x(標準體重 實際體重 )/標準體重 1總分＝各分值之和各項得分乘以規(guī)定的權重，求得分值， 8項分值之和為總分。： 根據(jù) CDAI第四十八 頁 ，共八十八 頁 。CD疾病活動與分度輕度 中度 重度CDAI 150220例如：不臥床，可進食，體重下降 10%。無梗阻、發(fā)熱、脫水、腹部包塊、或壓痛。 CRP通常增高CDAI 220450例如：間歇性嘔吐，或體重下降 10%。對于輕度疾病治療無效，或有觸痛包塊。無明顯梗阻。 CRP增高CDAI450例如：惡液質（BMI18），或梗阻或膿腫征象。經(jīng)強化治療后癥狀持續(xù)。 CRP增高CD疾病活動判斷標準： CRP10mg/l結合 CDAI ＞ 150 第四十九 頁 ，共八十八 頁 。CD療效判斷標準o 治療有反響： CDAI減低 ≥100 點o 緩解標準： CDAI150， CD緩解維持的研究至少持續(xù) 12月o 激素抵抗：使用潑尼松龍 o 激素依賴o 激素治療后 3月仍不能減量為潑尼松龍 10mg/天以下〔或布地奈德 3mg/天以下〕，無再發(fā)的活動性疾病，或o 停用激素 3月以內(nèi)復發(fā)。o 激素抵抗或依賴的評價應仔細除外并發(fā)癥第五十 頁 ，共八十八 頁 。CD復發(fā)定義與標準o 復發(fā)： CDAI150且較基線升高超過 100點o 早期復發(fā)：治療緩解后 3月內(nèi)復發(fā)者o 復發(fā)類型：偶爾復發(fā)〔 ≤1 次 /年〕，反復頻繁復發(fā)〔 ≥2次 /年〕，或持續(xù)〔活動性 CD的病癥持續(xù)，無緩解期〕。第五十一 頁 ，共八十八 頁 。根據(jù)治療反響調(diào)整治療方案ECCO Statement 5Go 任何早期復發(fā)的患者最好開始使用免疫抑制劑ECCO Statement 5Ho 激素依賴者應使用硫唑嘌呤或巰嘌呤，如果不耐受或無效，應考慮甲氨喋呤。o 同時應考慮和討論手術治療。ECCO Statement 5Io 激素抵抗者應使用硫唑嘌呤或巰嘌呤，如果不耐受或無效，可考慮甲氨喋呤。o 在無敗血癥的情況下，可加用英夫利昔，如果免疫抑制劑失敗或需要更快速的起效。o 同時應考慮和討論手術。第五十二 頁 ，共八十八 頁 。輕 中度 CD的治療流程圖輕 中度 CD回結腸型結腸型5ASA* 布地奈德口服 無效 /藥物副反響 無效 常規(guī)激素?指 SASP或美沙拉嗪輕度回結腸病例可考慮美沙拉嗪或不予詒療無效 重新評估為中 /重度5ASA維持治療好轉 好轉第五十三 頁 ，共八十八 頁 。P=.005P=.7P=.5P=.04Hanauer SB et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2024。2: in CDAI scores and difference in remission rates in 3 placebocontrolled trials5氨基水楊酸制劑的療效評價—3 個撫慰劑對照的 RTCs的薈萃分析第五十四 頁 ，共八十八 頁 。循證醫(yī)學證據(jù)o 5ASA對輕 中度活動性 CD誘導緩釋有效，無證據(jù)說明對 CD維持緩解優(yōu)于撫慰劑o Akobeng AK, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024, Issue 1.第五十五 頁 ，共八十八 頁 。三、糖皮質激素使用存在的問題o 使用前應注意是否合并感染，有合并感染者應在有效控制感染前提下使用激素。o 約有 1/3～ 2/3患者激素治療無效或發(fā)生激素依賴o 長期使用激素不但不能維持緩解、改變患者的自然病程，還會發(fā)生很多不良反響第五十六 頁 ，共八十八 頁 。激素 治療 CD的短期與長期預后1月療效(n=74)1年療效(n=74)Faubion WA Jr et al. Gastroenterology. 2024。121:255.激素依賴 28%(n=21)完全緩解 32%(n=24)手術治療 38%(n=28)完全緩解58%(n=43)部分緩解 26%(n=19)無效 16%(n=12)月療效(n=74)第五十七 頁 ，共八十八 頁 ?！?激素能有效地誘導 CD緩解 ,激素的副作用并未導致治療的中斷。