【正文】 無效常規(guī)激素?zé)o效中 重度 /難治性 CD治療流程圖第六十九 頁 ，共八十八 頁 。p使用 AZA/ 6MP時，檢測 6TG N 和 TPMT對于監(jiān)測療效p及不良反響是行之有效。 劑量： AZA。o “ 反復(fù)頻繁復(fù)發(fā)或 /及病情嚴(yán)重者，再使用糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解時，即應(yīng)加用硫唑嘌呤或 6MP，并在取得緩解后繼續(xù)以硫唑嘌呤或 6MP維持緩解〞，這是 CD緩解期維持治療的關(guān)鍵。o 約有 1/3～ 2/3患者激素治療無效或發(fā)生激素依賴o 長期使用激素不但不能維持緩解、改變患者的自然病程，還會發(fā)生很多不良反響第五十六 頁 ，共八十八 頁 。o 在無敗血癥的情況下，可加用英夫利昔，如果免疫抑制劑失敗或需要更快速的起效。 CRP增高CD疾病活動判斷標(biāo)準(zhǔn)： CRP10mg/l結(jié)合 CDAI ＞ 150 第四十九 頁 ，共八十八 頁 。： 根據(jù) CDAI第四十八 頁 ，共八十八 頁 。英夫利昔可用于激素或免疫抑制劑抵抗或不耐受患者。病情嚴(yán)重程度 分析？處理抉擇？病例報告 2安徽醫(yī)科大學(xué)一附院第四十四 頁 ，共八十八 頁 。SASP/5ASA糖皮質(zhì)激素 免疫抑制劑 手術(shù)克羅恩病(% of 435 例患者 ) n中國克羅恩病的治療現(xiàn)狀n誘導(dǎo)緩解后 無法長期維持治療中國 IBD協(xié)作組， Falk論壇 163，杭州 2024CD臨床治療存在的問題必須更重視病情的觀察和分析，更強調(diào)個體化的治療原那么。CD的診斷o 臨床上很難制訂一個明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)o 根據(jù) CD的特點，通過多種檢查手段 (臨床、內(nèi)鏡、 X線影象及病理 )，進行綜合分析，可以作出臨床診斷o 必須排除相關(guān)的疾病 (在我國特別是腸結(jié)核 )確立診斷?手術(shù)切除標(biāo)本的病理組織學(xué)特征?臨床治療后的隨訪第三十六 頁 ，共八十八 頁 。TB的判定o 潛伏性結(jié)核感染〔 LTBI〕判定？o PPD局限性 接種卡介苗o 免疫抑制治療o PPD假陰性o 82例 IBD在 inflaximin治療前進行 PPD， 71%〔 49/69〕任何抗原反響均陰性， 83%(40/48)曾應(yīng)用激素或免疫抑制劑治療的病人 PPD至少 1個月內(nèi)為陰性o o Mow WS,et Gastroenterol 。第二十四 頁 ，共八十八 頁 。UC IC 還是 CD??結(jié)腸黏膜脫落伴裂隙狀潰瘍形成，黏膜下疏松水腫伴淋巴組織增生，炎性息肉形成；?腸壁全層慢性炎細胞浸潤，符合非特異性炎癥，考慮為 IC。考慮潰瘍性結(jié)腸炎〔全結(jié)腸型〕。UC與 CD難以鑒別時的診斷命名o 未定型結(jié)腸炎〔 Indeterminate Colitis, IC〕指結(jié)腸炎病理難以區(qū)分 UC和 CD。 如與 TB混淆不清者應(yīng)按 TB作診斷性治療 48周，以觀后效第七 頁 ，共八十八 頁 。提 綱 o 克羅恩病診斷的難處和對策o 克羅恩病治療 策略及其困難之處o 安徽省克羅恩病臨床協(xié)作研究設(shè)想第三 頁 ，共八十八 頁 。130:935第二 頁 ，共八十八 頁 。臨床擬診：同時具備上述臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和腸鏡檢查特征者病理確診：如再加上述粘膜組織學(xué)檢查或手術(shù)標(biāo)本病理檢查，發(fā)現(xiàn)肉芽腫與其他 1項典型表現(xiàn)或無肉芽腫而有 3項典型組織學(xué)改變者初發(fā)病例難以確診時，應(yīng)隨訪觀察 3６個月。顆 粒狀粘膜糜 爛地 圖樣潰瘍跳躍式、非連續(xù)、全壁炎癥彌漫、 連續(xù) 、表淺炎癥鋪 路石縱 行 潰瘍不 規(guī) 那么 潰瘍阿夫他 潰瘍Anal lesions 瘺管 CD UC限于結(jié)腸 全消化道〔從口到肛門〕UC與 CD的鑒別診斷第十四 頁 ，共八十八 頁 。直腸炎癥較前次減輕。第十八 頁 ，共八十八 頁 。o CD：腸管不對稱狹窄；潰瘍多為縱行并位于腸系膜側(cè)；多部位受累；內(nèi)外竇道和瘺管形成更多見；吻合口病變高達 70%以上 。組織學(xué)發(fā)現(xiàn)干酪樣肉芽腫檢出率很低，常有不典型征象CD:上皮樣肉芽腫體積較小、單個不融合 TB： 肉芽腫也可呈非壞死性，但體積大，多融合第二十九 頁 ，共八十八 頁 ?；啬c末端 回盲部 升結(jié)腸07－ 7－ 1108－ 11－ 2108－ 06－ 1308－ 8－ 10起抗癆治療第三十五 頁 ，共八十八 頁 。治療無效那么藥物升級疾病嚴(yán)重程度時間傳統(tǒng)治療方法〔 Step Up〕第四十 頁 ，共八十八 頁 。o 目前體重?zé)o明顯下降，無發(fā)熱，排便正常，無明顯腹塊。對于復(fù)發(fā)患者，應(yīng)加用硫唑嘌呤 /巰嘌呤，〔如果不耐受，可考慮甲氨喋呤〕。變量 權(quán)重過去 7天內(nèi)稀便次數(shù)總和 2過去 7天內(nèi)腹痛程度評分的總和（ 0～ 3分） 5過去 7天內(nèi)一般情況評分的總和 （ 0～ 4分） 7腸外表現(xiàn)與并發(fā)癥（ 1項 1分） 20是否服用苯乙哌啶或阿片類止瀉藥 （ 0. 1分） 30腹部包塊（可疑 2分；肯定 5分） 10紅細胞壓積降低值（正常：男 47，女 42） 6100x(標(biāo)準(zhǔn)體重 實際體重 )/標(biāo)準(zhǔn)體重 1總分＝各分值之和各項得分乘以規(guī)定的權(quán)重，求得分值， 8項分值之和為總分。經(jīng)強化治療后癥狀持續(xù)。ECCO Statement 5Io 激素抵抗者應(yīng)使用硫唑嘌呤或巰嘌呤，如果不耐受或無效，可考慮甲氨喋呤。三、糖皮質(zhì)激素使用存在的問題o 使用前應(yīng)注意是否合并感染，有合并感染者應(yīng)在有效控制感染前提下使用激素。四、緩解期維持治療的問題o CD復(fù)發(fā)率高，特別是由激素誘導(dǎo)的緩解非常容易復(fù)發(fā)。(Grade B)●對肛瘺有效 。p6硫鳥嘌呤核苷酸 (6TGN) 是 AZA的活性代謝產(chǎn)物；硫 p嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶 (TPMT )是 AZA代謝的關(guān)鍵酶 , 二者均與 pAZA/ 6MP療效和不良反響有關(guān)。130:10541061IFX/AZA在激素依賴的 CD患者中的研究第六十八 頁 ，共八十八 頁 。 2 SDDxN=373第七十一 頁 ，共八十八 頁 。CD術(shù)后病人復(fù)發(fā)高危病人 * 復(fù)發(fā)低危病人正服 AZA 未服 AZA繼續(xù) AZA開始 AZA或 /及甲硝唑36個月后內(nèi)鏡復(fù)查中 重度病變無 /輕病變有病癥 無病癥布地奈德+AZA 美沙拉嗪 ?隨訪* 高危因素 : 內(nèi)科治療無效手術(shù)者、因瘺手術(shù)者、 2次手術(shù)CD術(shù)后的處理流程圖第七十五 頁 ，共八十八 頁 。安徽省安徽省 CD協(xié)作調(diào)查方案協(xié)作調(diào)查方案第七十九 頁 ，共八十八 頁 。第八十二 頁 ，共八十八 頁 。第八十四 頁 ，共八十八 頁 。內(nèi)容 總結(jié)克 羅 恩病 診 治的 難處 和 對 策。