【文章內(nèi)容簡介】 幾種不同的藥物所結(jié)合 。 這些都說明 ， 受體特異性是相對(duì)的 。 受體特異性的相對(duì)性使得許多藥物除有治療所需的作用外；同時(shí)可能出現(xiàn)副作用甚至毒性 。 為了防止或減輕臨床用藥時(shí)的副作用 ， 除開發(fā)作用選擇；陛更強(qiáng)的藥物外 ， 可以在副作用的機(jī)制水平或病癥水平采用有針對(duì)性的聯(lián)合用藥 ，也可以在用藥劑量上巧作安排 。 第三十二頁，共六十五頁。 七 、 受體的調(diào)節(jié) 歷史上曾用來說明受體與配體的特異性的鎖與鑰匙的概念已為科學(xué)的開展所修正 。 目前能看出 ， 受體的數(shù)目 (或密度 )可因其配體的存在與否或其它因素的影響而發(fā)生調(diào)節(jié)變化 。 通常情況下 ， 受體沖動(dòng)藥的濃度增高時(shí) ， 受體的數(shù)目會(huì)適度減少 ， 這叫做向下調(diào)節(jié) (下調(diào) ， down regulation)；與此相反 ， 沖動(dòng)藥的濃度低于正常 ， 或者 ， 受體被拮抗藥阻斷或因其它原因被抑制時(shí)；受體的數(shù)目會(huì)適度增多 ， 這叫做向上調(diào)節(jié) (上調(diào) ， up regulation)。 受體與沖動(dòng)藥結(jié)合的親和力及激發(fā)反響的能力也可因受體分子結(jié)構(gòu) 、構(gòu)型的修飾 (如被磷酸化或脫磷酸化 )、 細(xì)胞膜流動(dòng)性改變或 G蛋白的變化等因素的影響而發(fā)生調(diào)節(jié)性改變 。 當(dāng)受體對(duì)沖動(dòng)藥的敏感性增高 (增敏 )時(shí) ， 也能引起受體下調(diào) ， 而敏感性減低 (減敏 )時(shí)也能引起受體上調(diào) 。 足以引發(fā)受體調(diào)節(jié)變化的因素當(dāng)不在少數(shù) 。必須隨時(shí)關(guān)注科學(xué)在這些方面的開展 ， 并在實(shí)際用藥過程中注意觀察和考慮 。 第三十三頁，共六十五頁。 上述受體調(diào)節(jié)可以是該受體本身的配體所引發(fā) (叫做同種調(diào)節(jié) )， 也可能是其它受體的配體所引發(fā) (叫做異種調(diào)節(jié) )。 臨床用藥過程中病人病情千差萬別 ， 同時(shí)應(yīng)用的其它藥物也各不相同 ， 足以引起受體調(diào)節(jié)變化的因素當(dāng)不在少數(shù) 。 必須注意隨時(shí)關(guān)注科學(xué)在這方面開展 ，并在實(shí)際用藥過程中注意觀察和考慮 。 第三十四頁，共六十五頁。 八、受體學(xué)說與臨床用藥 受體學(xué)說不僅理論性強(qiáng) ， 在臨床用藥中也有重要實(shí)用價(jià)值 。 以下只就幾個(gè)問題加以討論 。 第三十五頁，共六十五頁。 第 3節(jié) 影響藥物作用的因素 文獻(xiàn)中所載各種藥物的作用及其強(qiáng)度 、 時(shí)間等資料都是根據(jù)實(shí)驗(yàn)室或臨床研究結(jié)果的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)所得的均數(shù)或其它綜合值 。眾所周知 ， 醫(yī)學(xué)研究中許多事物現(xiàn)象都呈正態(tài)分布 。 藥物作用也不例外 ， 在個(gè)體上的表現(xiàn)必然會(huì)有差異 。 其次 ， 任何實(shí)驗(yàn)研究或臨床研究都是在某種一定的條件 (藥物制劑 ， 用藥方案 ， 機(jī)體狀態(tài)和環(huán)境等 )下進(jìn)行的 ， 如果這些條件有了改變 ，那么個(gè)體差異就會(huì)更為明顯 。 所以 ， 在臨床用藥時(shí)必須考慮可 能 影 響 藥 物 作 用 的 各 種 因 素 ， 研 究 用 藥 的 個(gè) 體 化(individualization)， 才能得到良好效果 。 第三十六頁，共六十五頁。 本節(jié)將能影響藥物作用的主要因素分為藥物、機(jī)體狀態(tài)和環(huán)境條件等三個(gè)方面，略加討論。 第三十七頁，共六十五頁。 一、藥物方面的因素 (成藥 )問題 第三十八頁，共六十五頁。 二 、 機(jī)體方面的因素 不同年齡的病人對(duì)藥物的作用的反響可能有較大的差異 。 因?yàn)樵跈C(jī)體生長發(fā)育以及衰老等過程的不同階段 ， 各項(xiàng)生理功能和對(duì)藥物的處置能力都可能有所不同 ， 從而影響藥物的作用 。老年人及兒童期尤其值得注意 。 第三十九頁，共六十五頁。 (1)老年人：老年人的主要器官功能有所減退 。 例如 ， 肝代謝某些藥物的能力可能降低 ， 腎小球?yàn)V過率和腎小管分泌功能均有所下降 ， 故應(yīng)用相同劑量的藥物時(shí)老人的血藥濃度要比青年人高 ， 半衰期那么延長 ， 有的藥物可相差數(shù)倍 。 第四十頁，共六十五頁。 (2)兒童：兒童，特別是幼兒，身高體重均較成人為小，不能按成人劑量用藥，這是不言而喻的。但兒童不是小型成人，在解剖、生理、病理等方面都與成人有所不同，而且正處于生長發(fā)育階段，多種功能參數(shù)存在著年齡依賴性的開展變化，因此，兒童用藥不能將成人劑量簡單地按體重比例遞減。 第四十一頁，共六十五頁。 女性一般體重較男性為輕 ， 肌肉較男性為少 ，用藥量相同時(shí)作用可能有強(qiáng)弱之別 。 女性體內(nèi)脂肪所占比例較男性為大 ， 脂溶性藥物的分布也會(huì)有所不同 。影響性器官的藥物如腦垂體后葉制劑催產(chǎn)素等在女性可收縮子宮；峻瀉藥和其它對(duì)腸道有刺激性的藥物可能引起骨盆充血和增強(qiáng)子宮收縮 ， 可導(dǎo)致月經(jīng)增多 ，孕婦可能導(dǎo)致流產(chǎn)；性激素類藥物對(duì)兩性的作用也當(dāng)然有區(qū)別 。 除此之外 ， 兩性對(duì)多數(shù)藥物作用的藥效學(xué)方面敏感性并無重要的差異 。 但是 ， 女性有妊娠 、 分娩 、 哺乳等特殊問題 ， 有一些特殊的用藥本卷須知 。 第四十二頁，共六十五頁。 另外有一個(gè)問題值得強(qiáng)調(diào)。許多育齡女性經(jīng)常應(yīng)用口服避孕藥。因此，必須考慮這些口服避孕藥與擬用藥物是否發(fā)生相互作用。已證明，某些口服避孕藥有藥酶抑制作用或誘導(dǎo)作用，可以影響諸如安定、強(qiáng)的松龍、茶堿、丙咪嗪等的代謝去除過程。同時(shí)，有藥酶抑制作用或藥酶誘導(dǎo)作用的藥物也能影響避孕藥的代謝消除過程，從而影響口服避孕藥的效果或引起不良反響。這是給女性病人用藥時(shí)應(yīng)該考慮的又一個(gè)重要問題。 第四十三頁，共六十五頁。 營養(yǎng)不良者體重輕，脂肪組織少，血漿蛋白含量低，會(huì)影響藥物的分布和與血漿蛋白的結(jié)合量，可使藥物血濃度及血中游離藥物濃度較高。嚴(yán)重營養(yǎng)不良者藥酶含量較少，肝代謝藥物的功能欠佳，藥物滅活慢，因而藥物可能顯示更強(qiáng)的作用。另一方面，嚴(yán)重營養(yǎng)不良者全身狀況不佳，應(yīng)激功能、免疫功能、代償調(diào)節(jié)功能均可降低，又可能影響藥物療效的發(fā)揮，而不良反響那么較多。因此，對(duì)營養(yǎng)不良的病人用藥時(shí)，除應(yīng)考慮劑量適當(dāng)外，還應(yīng)注意補(bǔ)充營養(yǎng)，改善全身狀況，以求提高療效。 第四十四頁，共六十五頁。 精神因素對(duì)藥物作用確實(shí)可有明顯影響，例如，撫慰劑 (placebo)有時(shí)也能產(chǎn)生療效，其機(jī)制未說明。病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任和本人的樂觀情緒可對(duì)療效產(chǎn)生良好的正面影響。假設(shè)醫(yī)患關(guān)系和本人情緒的情況與此相反，那么可能降低療效，甚至帶來不良后果，成為醫(yī)源性疾病的原因之一。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該重視這一因素的影響，恰當(dāng)?shù)匕l(fā)揮其積極作用。但另一方面，在評(píng)價(jià)藥物的療效時(shí)，又應(yīng)盡量排除精神因素的干擾。例如，必須設(shè)置對(duì)照組和采用單盲法或雙盲法等，以便得出確切的結(jié)論。 第四十五頁，共六十五頁。 (1)疾病對(duì)藥物體內(nèi)過程的影響：震顫麻痹 、 胃潰瘍病 、 偏頭痛 、 抑郁癥 、 創(chuàng)傷或手術(shù)后胃排空時(shí)間往往延長 ， 因而延緩口服藥的吸收 ， 而甲狀腺功能亢進(jìn) ， 焦慮不安及皰疹性皮炎時(shí)那么胃排空時(shí)間縮短 ， 但同時(shí)伴有腸蠕動(dòng)加速 ， 這就可從兩個(gè)方面影響藥物的吸收 。 能影響腸粘膜的功能的某些疾病也能影響藥物的吸收 。 心功能不全或休克等疾病時(shí)血循環(huán)不暢 ， 口服與肌內(nèi)或皮下注射的藥物的吸收會(huì)減慢 ， 從而減低藥物療效；在