【文章內(nèi)容簡介】 M3， SM1指病變浸潤黏膜下層上 1/3， SM2指病變浸潤黏膜下層中 1/3， SM3指病變浸潤黏膜下層下 1/3。 第二十五頁，共五十四頁。 早期食管癌及癌前病變的內(nèi)鏡下分型及病變層次 ? : ? 黏膜內(nèi)癌通常表現(xiàn)為 0Ⅱb 型、 0Ⅱa 型及 0Ⅱc 型，病灶外表光滑或呈規(guī)那么的小顆粒狀 . ? 黏膜下癌通常為 0Ⅰ 型及 0Ⅲ 型，病灶外表呈不規(guī)那么粗顆粒狀或凹凸不平小結(jié)節(jié)狀。我國學者將早期食管癌病理形態(tài)分為隱伏型 (充血型 )、糜爛型、斑塊型和乳頭型 :隱伏型多為原位癌 。糜爛型大局部為原位癌，局部為早期浸潤癌，癌細胞分化較差 。斑塊型最多見，大局部為早期浸潤癌，癌細胞分化較好 。乳頭型主要為早期浸潤癌，癌細胞分化一般較好。 第二十六頁，共五十四頁。 活組織病理檢查 ? 內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)可疑病變應(yīng)行活檢，活檢的塊數(shù)根據(jù)病變的范圍和大小確定。提倡應(yīng)用色素內(nèi)鏡、新型內(nèi)鏡技術(shù)進行指示性活檢。黏膜活檢取材要求標本應(yīng)足夠大，深度盡可能到達黏膜肌層。與術(shù)后病理診斷相比較，活檢病理診斷存在一定比例的診斷誤差 (絕大局部為診斷缺乏 )，經(jīng)仔細評估必要時可進行內(nèi)鏡下診斷性切除。 第二十七頁，共五十四頁。 七、術(shù)前評估 ? (一 )病灶范圍、病變層次及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估 術(shù) ? :超聲內(nèi)鏡下早期食管癌的典型表現(xiàn)為局限于黏膜層且不超過黏膜下層的低回聲病灶。超聲內(nèi)鏡可清楚顯示食管壁層次結(jié)構(gòu)的改變、食管癌的浸潤深度及病變與鄰近臟器的關(guān)系， T分期的準確率可達74%~86%，但對病變浸潤深度診斷的準確性易受病變大小及部位的影響。超聲內(nèi)鏡診斷局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為 80%，明顯高于 CT(50%)及 PET(57%)，但特異度(70%)略低于后二者 (依次為 83%和 85%)。對食管癌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷敏感度和特異度均高于 CT。內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細針抽吸術(shù) (EUSFNA)可進一步提高對可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能。 第二十八頁，共五十四頁。 七、術(shù)前評估 ? : ? 最常用的 IPCL分型為井上晴洋分型 : ? IPCLⅠ 型 :形態(tài)規(guī)那么，代表正常鱗狀上皮黏膜 。 ? IPCLⅡ 型 :出現(xiàn)擴張和 /或延長表現(xiàn)，多為炎癥性改變和非腫瘤組織 。 ? IPCLⅢ 型 :血管形態(tài)有輕微改變 。 ? IPCLⅣ 型 :出現(xiàn)擴張、迂曲、管徑粗細不均或形態(tài)不規(guī)那么改變中的 2種或 3種改變 。 ? IPCLⅤ1 型 :同時出現(xiàn)擴張、迂曲、管徑粗細不均和形態(tài)不規(guī)那么 4種改變 。IPCL V2型 :在 V1型病變的根底上出現(xiàn)血管的延長，原血管袢結(jié)構(gòu)尚完整 。IPCL V3型 :IPCL不規(guī)那么并伴有血管袢結(jié)構(gòu)的局部破壞 。IPCL VN型 :出現(xiàn)增粗明顯的新生腫瘤血管，原血管袢結(jié)構(gòu)完全破壞。中度、重度異型增生多表現(xiàn)為 IPCL Ⅲ 型、 Ⅳ 型， IPCL V型那么提示癌變， V V2型病變一般未浸潤黏膜肌層，是內(nèi)鏡下切除的良好適應(yīng)證 。V3型多浸潤至 M3和 SM1，是內(nèi)鏡下切除的相對適應(yīng)證 。而 VN型病變不適合內(nèi)鏡下切除，推薦行外科手術(shù)治療。 第二十九頁，共五十四頁。 七、術(shù)前評估 ? :臨床上常用于明確有無遠處轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移部位，也可輔助超聲內(nèi)鏡評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)。 ? :MRI對食管癌 T分期和 N分期的診斷效能與 CT相當，但掃描時間長，易受心臟、大血管搏動及呼吸運動影響產(chǎn)生偽影，可能影響腫瘤的 T分期，而且價格較 CT昂貴，故一般不作為首選檢查。 ? :PETCT是 PET和 CT的同機融合，可同時評價病變的解剖結(jié)構(gòu)異常和代謝功能異常。其在檢測食管癌遠處轉(zhuǎn)移方面具有明顯優(yōu)勢，但對早期食管癌的診斷價值有限，且檢查費用高，國內(nèi)不將其作為術(shù)前評估的常規(guī)手段。 ? 考慮到本錢效益，本共識推薦應(yīng)用超聲內(nèi)鏡等內(nèi)鏡技術(shù)聯(lián)合增強 CT獲得病變層次、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移的信息，完善食管癌的術(shù)前分期。 第三十頁，共五十四頁。 (二 )病理分型標準及臨床處理原那么 第三十一頁，共五十四頁。 八、內(nèi)鏡下切除治療 ? (一 )治療原那么與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，早期食管癌及癌前病變的內(nèi)鏡下切除具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、費用低等優(yōu)點，且二者療效相當， 5年生存率可達 95%以上。原那么上，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險極低、殘留和復(fù)發(fā)風險低的病變均適合進行內(nèi)鏡下切除。 ? (二 )內(nèi)鏡下切除術(shù)早期食管癌常用的內(nèi)鏡切除技術(shù)主要包括內(nèi)鏡黏膜切除術(shù) (EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù) (ESD)等。 第三十二頁，共五十四頁。 八、內(nèi)鏡下切除治療 ? (1)定義 :EMR指內(nèi)鏡下將黏膜病灶整塊或分塊切除，用于胃腸道表淺腫瘤診斷和治療的方法。 ? (2)方法 :常用的食管 EMR技術(shù)包括傳統(tǒng)的黏膜下注射 抬舉 切除法及在其根底上演變而來的透明帽法 (EMRC)、套扎法 (EMRL)、分片黏膜切除術(shù) (EPMR)等。各種 EMR技術(shù)的根本原理相同，多是先通過黏膜下注射將黏膜下層與固有肌層別離，然后利用不同的方法切除局部隆起的黏膜病灶。 ? EMRC是利用內(nèi)鏡前端安置的透明帽對病變進行吸引，再行圈套切除，對操作技術(shù)要求不高，并發(fā)癥少，目前較為常用，但可切除的病變大小受透明帽的限制。具體操作步驟見圖 7 ? EMRL是先對病變進行套扎以阻斷血流并形成亞蒂，再行切除，視野清晰。 ? EPMR用于傳統(tǒng) EMR不能一次完整切除的較大病灶，將病灶分塊切除，適用于 2 cm的巨大平坦病變，但標本體外拼接困難，難以評估根治效果，且易導(dǎo)致病變局部殘留或復(fù)發(fā)。 第三十三頁，共五十四頁。 圖 7 透明帽法內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù) (EMRC)操作步驟 7A：內(nèi)鏡下顯示食管黏膜粗糙、糜爛，活檢病理為重度異型增生； 7B：窄帶成像模式下病變呈深棕色； 7C：碘染色陽性； 7D：標記后； 7E：黏膜下注射后； 7F：透明帽法行內(nèi)鏡下黏膜切除； 7G：切除后創(chuàng)面； 7H：切除后重新碘染色，人工潰瘍周圍未見陽性病灶； 7I：切除的標本 第三十四頁，共五十四頁。 各國早期食管癌及癌前病變 EMR、ESD療效及并發(fā)癥 第三十五頁，共五十四頁。 八、內(nèi)鏡下切除治療 ? (MBM) MBM是使用改進食管曲張靜脈套扎器進行多塊黏膜切除的新技術(shù)，主要包括標記、套扎、圈套切除、處理創(chuàng)面等步驟。具體操作見圖 8 ? MBM無需行黏膜下注射，可顯著縮短操作時