【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 線粒體DNA 其他 2．胰島素作用遺傳性缺陷 A型胰島素抵抗 矮妖精貌綜合征（Leprechaunism） RabsonMendenhall綜合征 脂肪萎縮性糖尿病 其他 3．胰腺外分泌疾病：胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他 4．內(nèi)分泌疾?。褐朔蚀蟀Y、庫(kù)欣綜合征、胰高糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、生長(zhǎng)抑素瘤、醛固酮瘤及其他 5．藥物或化學(xué)品所致的糖尿?。篤acor（N3吡啶甲基NP硝基苯尿素）、噴他脒、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、β腎上腺素能激動(dòng)劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、α干擾素及其他 6．感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染及其他 7．不常見的免疫介導(dǎo)性糖尿?。航┤耍⊿tiffman）綜合征、胰島素自身免疫綜合征、胰島素受體抗體及其他 8．其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征：Down綜合征、Klinefelter綜合征、Turner綜合征、Wolfram綜合征、Friedreich共濟(jì)失調(diào)、Huntington舞蹈病、LaurenceMoonBeidel綜合征、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良、卟啉病、PraderWilli綜合征及其他四. 妊娠糖尿病注：MODY：maturityonset diabetes mellitus in youth，青少年的成人起病型糖尿病 1型糖尿病、2型糖尿病和妊娠糖尿病是臨床常見類型。1型糖尿病病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，其顯著的病理生理學(xué)和病理學(xué)特征是胰島β細(xì)胞數(shù)量顯著減少和消失所導(dǎo)致的胰島素分泌顯著下降或缺失。2型糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制目前亦不明確，其顯著的病理生理學(xué)特征為胰島素調(diào)控葡萄糖代謝能力的下降（胰島素抵抗）伴隨胰島β細(xì)胞功能缺陷所導(dǎo)致的胰島素分泌減少（或相對(duì)減少）。妊娠期糖尿病是在妊娠期間被診斷的糖尿病或糖調(diào)節(jié)異常，不包括已經(jīng)被診斷的糖尿病患者妊娠時(shí)的高血糖狀態(tài)。特殊類型糖尿病是病因?qū)W相對(duì)明確的高血糖狀態(tài)。隨著對(duì)糖尿病發(fā)病機(jī)制研究的深入，特殊類型糖尿病的種類會(huì)逐漸增加。 臨床上應(yīng)注意尋找糖尿病的可能病因。四、如何區(qū)別1型和2型糖尿病?　　血糖水平不能區(qū)分1型還是2型糖尿病。即使是被視為1型糖尿病典型特征的糖尿病酮癥酸中毒，有時(shí)在2型糖尿病也會(huì)出現(xiàn)。在患者起病初期進(jìn)行分類有時(shí)的確很困難。目前診斷1型糖尿病主要根據(jù)臨床特征?！　?型糖尿病具有以下特點(diǎn)：　　(1) 發(fā)病年齡通常小于30歲；　　(2) 起病迅速；　　(3) 中度至重度的臨床癥狀；　　(4) 明顯體重減輕；　　(5) 體型消瘦；　　(6) 常有酮尿或酮癥酸中毒；　　(7) 空腹或餐后的血清C肽濃度明顯降低或缺如；　　(8) 出現(xiàn)自身免疫標(biāo)記：如谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）、人胰島細(xì)胞抗原2抗體（IA2A）等?！　∧贻p糖尿病患者的分類尤為困難，因?yàn)?型、2型糖尿病在青年人群中發(fā)病率相近。盡管在歐洲2型糖尿病的發(fā)病年齡常在50歲以上，然而在太平洋島嶼的居民和其他一些高發(fā)種群，如南亞和東南亞人，20~30歲年齡組發(fā)病的人數(shù)逐漸增加，而且目前同樣的情形也出現(xiàn)于青少年前期兒童?！　∪绻淮_定分類診斷，可先做一個(gè)臨時(shí)性分類，用于指導(dǎo)治療。然后依據(jù)對(duì)治療的初始反應(yīng)以及追蹤觀察其臨床表現(xiàn)再重新評(píng)估、分型?！　⊙錍肽和GADA及其他與1型糖尿病相關(guān)的自身免疫標(biāo)記物的檢測(cè)有助于鑒別診斷，但不作為建立診斷的必要證據(jù)。五、兒童和青少年2型糖尿病盡管兒童多見1型糖尿病，但兒童和青少年2型糖尿病的發(fā)病率正在不斷增加，已成為社會(huì)關(guān)注的問題。國(guó)內(nèi)目前尚無兒童和青少年2型糖尿病的全國(guó)性流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料。大多數(shù)2型糖尿病患者肥胖，起病隱匿，有較強(qiáng)的2型糖尿病家族史。極少數(shù)為急性起病，表現(xiàn)為多飲、多尿、酮癥，而需要暫時(shí)性胰島素治療，在臨床上應(yīng)和1型糖尿病作鑒別（表5）。表5 青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn)1型糖尿病2型糖尿病起 病急性起病，癥狀明顯緩慢起病，癥狀不明顯臨床特點(diǎn)體重下降肥胖多尿較強(qiáng)的2型糖尿病家族史煩渴，多飲有高發(fā)病率種群黑棘皮病多囊卵巢綜合征酮 癥常見通常沒有C 肽低/缺乏正常/升高抗 體ICA陽(yáng)性陰性GADA陽(yáng)性陰性IA2A陽(yáng)性陰性治 療胰島素生活方式、口服降糖藥或胰島素相關(guān)的自身免疫性疾病并存幾率高并存幾率低注：ICA：胰島細(xì)胞抗體；GADA：谷氨酸脫羧酶抗體；IA2A：人胰島細(xì)胞抗原2抗體六、妊娠時(shí)糖尿病的診斷（我國(guó)衛(wèi)生部已經(jīng)發(fā)行行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，見妊娠糖尿病一節(jié)）。糖尿病防治中的三級(jí)預(yù)防 一、2型糖尿病防治中的三級(jí)預(yù)防概念　　一級(jí)預(yù)防的目標(biāo)是預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生；二級(jí)預(yù)防的目標(biāo)是在已診斷的2型糖尿病患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生；三級(jí)預(yù)防的目標(biāo)是延緩已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展、降低致殘率和病死率，并改善患者的生存質(zhì)量?！　《?、2型糖尿病防治中一級(jí)預(yù)防的策略　　（一）2型糖尿病的危險(xiǎn)因素和干預(yù)策略　　2型糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高低主要取決于危險(xiǎn)因素的數(shù)目和危險(xiǎn)度，有些因素不可改變，另一些是可改變的（表6）。近年來的多項(xiàng)Meta分析提示，他汀類藥物與糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)輕度增加相關(guān)，但其在預(yù)防心血管疾病方面的獲益遠(yuǎn)大于這種危害。由于公共衛(wèi)生資源的限制，預(yù)防2型糖尿病應(yīng)采取分級(jí)管理和高危人群優(yōu)先的干預(yù)策略。表6 2型糖尿病的危險(xiǎn)因素不可改變的危險(xiǎn)因素可改變的危險(xiǎn)因素年 齡糖尿病前期（糖耐量異?；蚝喜⒖崭寡鞘軗p）（極高危）家族史或遺傳傾向代謝綜合征種 族超重、肥胖、抑郁癥妊娠糖尿病史或巨大兒生產(chǎn)史飲食熱量攝入過高、體力活動(dòng)減少多囊卵巢綜合征可增加糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的藥物宮內(nèi)發(fā)育遲緩或早產(chǎn)致肥胖或糖尿病的社會(huì)環(huán)境 （二）高危人群的糖尿病篩查　　2型糖尿病的一級(jí)預(yù)防應(yīng)按照高危人群和普通人群的不同進(jìn)行分級(jí)管理。由于我國(guó)人口眾多，在全人群中通過血糖檢測(cè)篩查糖尿病前期患者或系統(tǒng)性地發(fā)現(xiàn)其他高危人群不具有可行性，所以高危人群的發(fā)現(xiàn)主要依靠機(jī)會(huì)性篩查（如在健康體檢中或在進(jìn)行其他疾病的診療時(shí)）。糖尿病篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病，提高糖尿病及其并發(fā)癥的防治水平。因此，在條件允許時(shí)，可針對(duì)高危人群進(jìn)行糖尿病篩查?！　?. 成年人中糖尿病高危人群的定義：在成年人（18歲）中，具有下列任何一個(gè)及以上的糖尿病危險(xiǎn)因素者：(1) 年齡≥40歲；(2)有糖調(diào)節(jié)受損史；(3)超重（BMI≥24 kg/m2）或肥胖（BMI≥28 kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）；(4)靜坐生活方式；(5)一級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史；(6)有巨大兒（出生體重≥4 kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史的婦女；(7)高血壓［收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg（1mmHg=）］，或正在接受降壓治療；(8)血脂異常［高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）≤ mmol/L（≤35mg/dl）、甘油三酯≥ mmol/L（≥200mg/dl）］，或正在接受調(diào)脂治療；(9)動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者；(10)有一過性類固醇糖尿病病史者；(11)多囊卵巢綜合征（PCOS）患者；(12)長(zhǎng)期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者。　　在上述各項(xiàng)中，糖調(diào)節(jié)異常是最重要的2型糖尿病高危人群，%~%的糖耐量減低患者進(jìn)展為2型糖尿病?！　?. 兒童和青少年中糖尿病高危人群的定義：在兒童和青少年（≤18歲）中，超重（BMI相應(yīng)年齡值、性別的第85百分位）或肥胖（BMI相應(yīng)年齡、性別的第95百分位）且合并下列任何一個(gè)危險(xiǎn)因素者：(1) 一級(jí)或二級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史；(2)存在與胰島素抵抗相關(guān)的臨床狀態(tài)（如黑棘皮病、高血壓、血脂異常、PCOS）；(3)母親懷孕時(shí)有糖尿病史或被診斷為妊娠糖尿病?！　?. 糖尿病篩查的年齡和頻率：對(duì)于成年人的糖尿病高危人群，不論年齡大小，宜及早開始進(jìn)行糖尿病篩查，對(duì)于除年齡外無其他糖尿病危險(xiǎn)因素的人群，宜在年齡≥40歲時(shí)開始篩查。對(duì)于兒童和青少年的糖尿病高危人群，宜從10歲開始，但青春期提前的個(gè)體則推薦從青春期開始。首次篩查結(jié)果正常者，宜每3年至少重復(fù)篩查一次?！　?. 糖尿病篩查的策略：在具備實(shí)驗(yàn)室條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，宜對(duì)就診和查體的高危人群進(jìn)行糖尿病篩查?！　?. 糖尿病篩查的方法：空腹血糖檢查是簡(jiǎn)單易行的糖尿病篩查方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診的可能性。條件允許時(shí)，應(yīng)盡可能行OGTT（空腹血糖和糖負(fù)荷后2h血糖）。暫不推薦將HbA1c檢測(cè)作為常規(guī)的篩查方法?！　。ㄈ┢胀ㄈ巳旱奶悄虿『Y查 對(duì)于普通人群，為了提高糖尿病篩查的有效性，應(yīng)根據(jù)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行有針對(duì)性的糖尿病篩查。　?。ㄋ模?qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病　　多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，糖耐量減低人群接受適當(dāng)?shù)纳罘绞礁深A(yù)可延遲或預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生。中國(guó)大慶研究的生活方式干預(yù)組推薦患者增加蔬菜攝入量、減少酒精和單糖的攝入量，鼓勵(lì)超重或肥胖患者（BMI25kg/m2）減輕體重，增加日?；顒?dòng)量，每天進(jìn)行至少20 min的中等強(qiáng)度活動(dòng)；生活方式干預(yù)6年，可使以后14年的2型糖尿病累計(jì)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降43%。芬蘭糖尿病預(yù)防研究（DPS）的生活方式干預(yù)組推薦個(gè)體化飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，每天至少進(jìn)行30min有氧運(yùn)動(dòng)和阻力鍛煉，目標(biāo)是體重減少5%，脂肪攝入量總熱量的30%；該研究平均隨訪7年，可使2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降43%。美國(guó)預(yù)防糖尿病計(jì)劃（DPP）研究的生活方式干預(yù)組推薦患者攝入脂肪熱量25%的低脂飲食，如果體重減輕未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)行熱量限制；生活方式干預(yù)組中50%的患者體重減輕了7%，74%的患者可堅(jiān)持每周至少150 min中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)；生活方式干預(yù)3年可使糖耐量減低進(jìn)展為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)下降58%。隨訪累計(jì)達(dá)10年后，生活方式干預(yù)組體重雖然有所回升，但其預(yù)防2型糖尿病的益處仍然存在。此外，在其他國(guó)家的糖耐量減低患者中開展的研究也同樣證實(shí)了生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病發(fā)生的有效性。　　本指南建議，糖尿病前期患者應(yīng)通過飲食控制和運(yùn)動(dòng)以降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并定期隨訪，給予社會(huì)心理支持，以確?；颊叩牧己玫纳罘绞侥軌蜷L(zhǎng)期堅(jiān)持；定期檢查血糖；同時(shí)密切關(guān)注其他心血管疾病危險(xiǎn)因素（如吸煙、高血壓、血脂紊亂等），并給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。具體目標(biāo)是：（1）使超重或肥胖者BMI達(dá)到或接近24 kg/m2，或體重至少減少5%~10%；（2）每日飲食總熱量至少減少400~500kcal（1kcal=）；（3）飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下；（4）中等強(qiáng)度體力活動(dòng)，至少保持在150min/周。　?。ㄎ澹┧幬锔深A(yù)預(yù)防2型糖尿病　　在糖尿病前期人群中進(jìn)行的藥物干預(yù)試驗(yàn)顯示，口服降糖藥二甲雙胍、α糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類（TZDs）、二甲雙胍與TZDs聯(lián)合以及減肥藥奧利司他、中藥（天芪膠囊）等藥物治療可降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。此外，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類降壓藥在有效控制血壓的同時(shí)，亦已被證實(shí)可顯著降低新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。然而，由于目前尚無充分的證據(jù)表明藥物干預(yù)具有長(zhǎng)期療效和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)益處，故各國(guó)制定的臨床指南尚未廣泛推薦藥物干預(yù)作為預(yù)防糖尿病的主要手段。鑒于目前我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平尚為初級(jí)階段且存在顯著的地區(qū)不平衡，加之與預(yù)防糖尿病相關(guān)的衛(wèi)生保健體制尚不健全。因此，本指南暫不推薦使用藥物干預(yù)的手段預(yù)防糖尿病?！　∪?、2型糖尿病防治中二級(jí)預(yù)防的策略　?。ㄒ唬┭强刂啤　√悄虿】刂婆c并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）、英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS），日本Kumomoto研究等強(qiáng)化血糖控制的臨床研究結(jié)果提示，在處于糖尿病早期階段的糖尿病患者中，強(qiáng)化血糖控制可以顯著降低糖尿病微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。UKPDS研究還顯示，在肥胖或超重人群中，二甲雙胍的使用與心肌梗死和死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著下降相關(guān)。對(duì)DCCT和UKPDS研究人群的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，早期強(qiáng)化血糖控制與長(zhǎng)期隨訪中糖尿病微血管病變、心肌梗死及死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān)。上述研究結(jié)果支持在早期2型糖尿病患者中進(jìn)行血糖的強(qiáng)化控制可以降低糖尿病大血管和微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?！　”局改辖ㄗh，對(duì)于新診斷和早期2型糖尿病患者，采用嚴(yán)格控制血糖的策略以降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?！　。ǘ┭獕嚎刂?、血脂控制和阿司匹林的使用　　UKPDS研究顯示，在新診斷的糖尿病患者中，采用強(qiáng)化的血壓控制不但可以顯著降低糖尿病大血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可顯著降低微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。高血壓優(yōu)化治療試驗(yàn)（HOT）以及其他抗高血壓治療臨床試驗(yàn)的糖尿病亞組分析也顯示，強(qiáng)化的血壓控制可以降低無明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者發(fā)生心血管病變的風(fēng)險(xiǎn)。英國(guó)心臟保護(hù)研究糖尿病亞組分析（HPSDM）、阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究（CARDS）等大型臨床研究顯示，采用他汀類藥物降低低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）的策略可以降低無明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者發(fā)生心血管病變的風(fēng)險(xiǎn)。控制糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)行動(dòng)計(jì)劃（ACCORD）研究顯示，在他汀類藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用其他調(diào)脂藥物未能見到額外的心血管獲益。在糖尿病患者中采用阿司匹林進(jìn)行心血管疾病一級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn)結(jié)果不盡相同，故阿司匹林在糖尿病患者心血管疾病一級(jí)預(yù)防中是否具有保護(hù)作用目前仍有爭(zhēng)論。盡管如此，對(duì)多個(gè)臨床試驗(yàn)進(jìn)行的系統(tǒng)性綜述仍顯示，在具有心血管疾病危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者中，阿司匹林對(duì)心血管具有一定的保護(hù)作用。　　本指南建議，在沒有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管疾病危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者中，采取降糖、降壓、調(diào)脂（主要是降低LDLC）和應(yīng)用阿司匹林治療，以預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生?！　∷?、2型糖尿病防治中三級(jí)預(yù)防的策略　?。ㄒ唬┭强刂啤　CCT、UKPDS、Kumomoto、糖尿病與血管疾病行動(dòng)研究（ADVANCE）、美國(guó)退伍軍人糖尿病研究（VADT）等強(qiáng)化血糖控