【文章內(nèi)容簡介】 小葉病變成為肺炎，包括急性氣管 支氣管炎、慢性支氣管炎急性加重、支氣管擴(kuò)張癥繼發(fā)感染、肺炎等不同疾病譜，病死率高， ≥80歲老年人肺部感染為第一死因。與其他年齡組比較，老年肺部感染的診斷和治療要復(fù)雜和困難的多，因此，誤診誤治的情況時(shí)有發(fā)生。 第三十五頁，共七十二頁。 1．社區(qū)獲得性肺炎〔 munity acquired pneumonia,CAP〕 ? 又稱醫(yī)院外肺炎，是指入院前就發(fā)生的肺炎，大約占 ? 肺炎的 90%。老年人社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病率和死亡率明顯 ? 高于中青年人 ,其年發(fā)病率為 %~%。 65歲以上男性 ? 每年因肺炎住院的概率是 %，而 55~64歲年齡段只有 ? %。老年男性的發(fā)病率高于女性。許多患者伴有慢性阻 ? 塞性肺病、心臟病、高血壓、糖尿病等慢性疾病。 ? 致病菌與青年人肺炎有明顯的區(qū)別，常見的病原菌有： ? 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、腸屬革蘭陰性桿菌、金黃色葡 ? 萄球菌、厭氧菌以及病毒、支原體、衣原體等，其中以肺炎 ? 鏈球菌最為多見〔占老年人 CAP的 30%~70%〕。吸入口咽 ? 部細(xì)菌引起的肺部厭氧菌感染多達(dá) 21%~33%。多種病原菌 ? 引起的混合感染大約占 12%左右。 第三十六頁，共七十二頁。 ? 在流感發(fā)生時(shí)期，金葡菌肺炎的發(fā)病率增高，死亡率 ? 高。老年人是軍團(tuán)菌肺炎的高危易患者， 60歲以上感染的危 ? 險(xiǎn)性是年輕人的 2倍。 ? 老年人的痰液標(biāo)本收集有一定的困難，痰液也容易被口 ? 咽部的細(xì)菌污染，而且痰涂片革蘭染色和培養(yǎng)以及血清學(xué)試 ? 驗(yàn)的敏感性和特異性不高等因素，大約有 50%左右的病例無 ? 法確定病原菌。 ? 因此臨床上往往根據(jù)患者的病史特點(diǎn)，病癥體征和影像 ? 學(xué)特征，結(jié)合流行病學(xué)資料及細(xì)菌的耐藥譜來選擇治療方 ? 案。 ? 患有慢性阻塞性肺病、高血壓、心臟病、糖尿病等疾病 ? 的老年人容易發(fā)生肺部感染，應(yīng)該特別予以重視。 第三十七頁，共七十二頁。 2．醫(yī)院獲得性肺炎〔 Hosptial acquired pneumonia,HAP〕 ? 老年人 易患 HAP的危險(xiǎn)因素： ? 在醫(yī)院獲得性肺炎中，革蘭陰性桿菌的比例明顯增加， 大約有 60%~80%的醫(yī)院獲得性老年人肺炎是由 腸屬革蘭陰 性桿菌 引起，其中以 銅綠假單孢菌和肺炎克雷伯桿菌、腸屬 桿菌、變形桿菌及其他革蘭陰性桿菌最常見 。 金黃色葡萄球 菌、肺炎球菌和厭氧菌等占 10%~25%。 ? 第三十八頁，共七十二頁。 ? 老年人食管蠕動(dòng)功能障礙、咳嗽反射減退或 ? 消失、意識(shí)障礙等使正常氣道防御功能受到損 ? 害，而誤吸增加那么更加容易引起 HAP。吸入口腔菌群所致的肺部感染常為混合性感染。 ? 具有誤吸危險(xiǎn)因素的患者，厭氧菌感染占有重要地位。軍團(tuán)局也為重要病原。深部真菌感染呈持續(xù)增多趨勢(shì)。糖尿病、各種慢性呼吸道疾病、營養(yǎng)不良、腫瘤等根底病致機(jī)體免疫功能下降。 第三十九頁，共七十二頁。 病理 ? 肺炎典型的病理改變?cè)诶夏耆朔窝字胁? 不常見，老年人肺炎絕大多數(shù)是支氣管肺 炎，且常常侵犯下葉肺。病理改變視病因和 病程不同而異，可見支氣管、肺泡內(nèi)有炎性 細(xì)胞浸潤、纖維蛋白原滲出。如果免疫功能 低下，炎性物質(zhì)吸收緩慢，可見到組織機(jī)化 和肉芽腫形成。 第四十頁，共七十二頁。 一．老年人肺炎臨床特點(diǎn) ? 〔 1〕老年人肺炎臨床表現(xiàn)常不典型：如起病隱匿，常無咳嗽咯痰、發(fā)熱、胸痛等病癥，伴有 COPD者，肺部感染初發(fā)病癥易被無視。常由感冒、受涼、勞累誘發(fā)，先有發(fā)熱、鼻塞、咽痛，隨后出現(xiàn)咳嗽、咯黃色粘液痰或者由原來的白色粘液痰轉(zhuǎn)成膿痰，偶爾可見到鐵銹色痰。炎癥涉及胸膜引起胸痛。老年肺部感染常以消化道、心血管、神經(jīng)精神病癥甚至原有疾病惡化為首發(fā)表現(xiàn)。有的高齡患者以“尿失禁、精神恍惚、不思活動(dòng)、跌倒、生活不能自理〞等五聯(lián)征方式起病。 第四十一頁，共七十二頁。 ? 即使是肺炎鏈球菌肺炎也很少有典型的寒戰(zhàn)、高熱、鐵 ? 銹色痰和大片肺實(shí)變體征。 ? 較常見呼吸頻率增加，呼吸急促或呼吸困難。 ? 另外老年人肺炎也可表現(xiàn)為原有疾病惡化，如充血性心 ? 力衰竭加重等，它可能是局部老年人肺炎的早期表現(xiàn)。 ? 全身中毒病癥那么較常見并可早期出現(xiàn)，表現(xiàn)為精神萎 ? 靡、乏力、納差、惡心嘔吐、心率增快、心律失常、譫妄、 ? 意識(shí)模糊，重者血壓下降，昏迷。 ? 第四十二頁，共七十二頁。 體征 典型肺實(shí)變體征少見，肺部濕羅音與并存的慢支、慢性 心衰混淆。 體征不具特異性。一般為中度發(fā)熱，也可不出現(xiàn)發(fā)熱。 脈搏較快，常有低血壓，可出現(xiàn)各種心律失常。呼吸淺快，‘ 容易出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難、呼吸衰竭和低氧血癥。 呼吸音減弱，多數(shù)有濕羅音，局部人可有干羅音和喘息 性呼吸音。大葉肺炎的體征，如支氣管呼吸音、語顫增強(qiáng)等 很少在老年人肺炎中出現(xiàn)。由于下肺的氣道引流相對(duì)不如上 肺通暢，健康老人的肺底部可能出現(xiàn)水泡音或捻發(fā)音，應(yīng)注 意鑒別。需注意的是，大約 1/4的人呼吸音完全正常。但老 年人出現(xiàn)呼吸急促〔＞ 26次 /min〕和脈搏加快時(shí)應(yīng)考慮到肺 炎的可能。 第四十三頁，共七十二頁。 〔 2〕 X線胸片改變不典型： ? 胸片或 CT表現(xiàn)缺乏特異性，多數(shù)胸片表現(xiàn)為兩 肺中下肺紋理增多紊亂，沿肺紋理分布的小斑片狀 模糊影，密度不勻，而典型大葉性肺炎相當(dāng)少見。 也有入院時(shí)胸部 X線片顯示兩肺野是清晰的， 24小 時(shí)后才出現(xiàn)浸潤影。 ? 有些疾病， 如充血性心力衰竭，肺栓塞，肺不 張，慢性阻塞性肺疾病，肺癌等， 可在胸部 X線片 上出現(xiàn)與肺炎相似的改變，而誤診。 第四十四頁，共七十二頁。 X線檢查 : ? 老年人肺炎的 X線表現(xiàn)也不典型。 80%表現(xiàn)為雙下肺沿支氣管分布的斑片狀影〔支氣管肺炎〕，典型的大片實(shí)變少見。病程早期或者或者嚴(yán)重脫水的患者 X線檢查可以沒有異常表現(xiàn)，只有疾病進(jìn)一步開展或者補(bǔ)充了足夠的水分后肺部的 X線征象方才表現(xiàn)出來。另外老年人常見的肺不張、充血性心力衰竭、肺癌和肺栓塞也有與老年人肺炎類似的 X線表現(xiàn)，有時(shí)難以與之鑒別。 第四十五頁，共七十二頁。 ? 總之，老年人肺炎的臨床表現(xiàn)具有多樣 ? 性，且通常見不到年輕人肺炎中常見的典型 ? 病癥和體征，一般來說，老年人對(duì)外界的感 ? 知能力越低，臟器功能損害越重，那么發(fā)生肺 ? 炎后的表現(xiàn)就越不典型。盡管 X線檢查和一般