【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 % ? →金葡菌 18例〔 %〕，人葡球菌 1例〔 %〕 ? →另有鮑曼不動(dòng)桿菌、近平滑念珠菌各 2例，白色念珠菌、豬霍亂沙門(mén)菌、彭氏變形桿菌、微球菌、母雞腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌各 1例。其中混合感染 7例〔 %〕。 饒希，呂曉菊等 中華心血管病雜志 2024； 38〔 1〕 第三十六頁(yè)，共八十七頁(yè)。 體征 ? 發(fā)熱 ? 心臟雜音 ? 特異體征 Osler’s 結(jié)節(jié) , Janeway 損害 , Roth 斑 ? 非特異性體征 – 瘀點(diǎn)瘀斑 〔 petechiae〕 , 點(diǎn)片狀出血 , 脾大 , 腎區(qū)不適 病癥 : 無(wú)特異性 第三十七頁(yè)，共八十七頁(yè)。 Osler’s 結(jié)節(jié) 1. 較為特異 2. 紅色痛性結(jié)節(jié) 3. 常見(jiàn)于指、趾及手掌面 4. 亞急性心內(nèi)膜炎更常見(jiàn) American College of Rheumatology Hand10/ 第三十八頁(yè)，共八十七頁(yè)。 Janeway 損害 1. 相對(duì)特異 2. 無(wú)痛 3. 呈紅色斑塊 4. 見(jiàn)于手指足趾掌面 第三十九頁(yè)，共八十七頁(yè)。 瘀點(diǎn)瘀斑 Petechiae Photo credit, Josh Fierer, . md/cdc/ 1. 非特異性 /.../ 第四十頁(yè)，共八十七頁(yè)。 點(diǎn)片狀出血 1. 非特異性 2. 不發(fā)熱 〔 Nonblanching〕 3. 甲床下棕紅色線狀出血 4. 一般不延及整個(gè)甲床長(zhǎng)度 第四十一頁(yè)，共八十七頁(yè)。 重要檢查工程 – 血培養(yǎng) ? 血培養(yǎng) ? 至少應(yīng)作三次 ? 三次血培養(yǎng)采血部位分開(kāi) ? 成人 1020mL ，兒童 ? 陽(yáng)性結(jié)果 ? 兩次培養(yǎng)別離到常見(jiàn)細(xì)菌 ? 血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性 (非常見(jiàn)菌 ) ? 間隔 12小時(shí)的兩次血培養(yǎng)陽(yáng)性 ? 三次或三次以上血培養(yǎng)陽(yáng)性，第一次與最后一次血標(biāo)本采血時(shí)間間隔 1小時(shí)以上 ? 第四十二頁(yè)，共八十七頁(yè)。 血培養(yǎng) ? 采血類別 ? 靜脈血與動(dòng)脈血培養(yǎng)結(jié)果無(wú)或很小差異 ? 培養(yǎng)方式 ? 需氧與厭氧培養(yǎng)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行 ? 培養(yǎng)時(shí)間 ? 最近資料說(shuō)明，由于血培養(yǎng)基的改進(jìn)，延長(zhǎng)血培養(yǎng)時(shí)間的方法除適用于極少數(shù)微生物 (如巴爾通菌 )，對(duì)其它致病菌無(wú)效 ? 培養(yǎng)次數(shù) ? 三次血培養(yǎng)可以使陽(yáng)性率提高到 95% 第四十三頁(yè)，共八十七頁(yè)。 超聲心動(dòng)圖 ? 經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖 ? Transthoracic echocardiography (TTE) ? 疑心 IE 首選檢查工程 ? 天然瓣膜者首選 ? 敏感性：贅生物 60%75% 膿腫形成 28% ? 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖 ? Transesophageal echocardiography (TEE) ? 人工瓣膜者首選 ? 疑有心內(nèi)并發(fā)癥者 ? TTE 顯像欠佳 或提示結(jié)構(gòu)異常但不能確定 IE者 ? 真菌 IE 或金葡菌 IE 或 菌血癥者 ? 敏感性： 贅生物 95% 膿腫形成 87% 第四十四頁(yè)，共八十七頁(yè)。 修正 Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)〔 2024〕 ? 臨床確診 〔 Definite〕 IE ? 組織學(xué)發(fā)現(xiàn)贅生物或心臟內(nèi)膿腫 ； ? 瓣膜贅生物〔 valvular vegetation 〕 、栓塞物〔 embolized vegetation〕、心臟內(nèi)膿腫物培養(yǎng)或組織學(xué)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌 ? 2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn) ? 1 個(gè)主要 + 3個(gè) 次要 ? 5 個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn) ? 臨床疑診〔 Possible 〕 IE ? 1 個(gè)主要 + 1 個(gè)次要 ? 3 個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn) ? 超聲心動(dòng)圖提示 IE 但不符合主要標(biāo)準(zhǔn) ? 點(diǎn)片狀出血 ? 瘀點(diǎn)瘀斑 ? 顯微鏡血尿 (除外尿培養(yǎng)陽(yáng)性、女性月經(jīng)期、終末期腎病、安置導(dǎo)尿管 ) ? 靜脈置管 ? 紫癜 ? 排除標(biāo)準(zhǔn) 〔 Rejected〕 IE ? 應(yīng)用抗菌藥物 4天之內(nèi)病情緩解 BMJ 2024。333。334339 第四十五頁(yè)，共八十七頁(yè)。 IE治療 ? 監(jiān)測(cè)血培養(yǎng) ? 靜脈用抗菌藥物 ? 高血藥濃度以滲透入贅生物 ? 長(zhǎng)程〔 68周〕治療以殺滅贅生物中的休眠細(xì)菌〔 dormant bacteria〕菌落 ? 手術(shù) ? 處理心臟并發(fā)癥 ? 治療感染性心內(nèi)膜炎：選用靜脈用殺菌劑 ? IE贅生物中菌落外表有很厚的保護(hù)層，可躲過(guò)機(jī)體防御系統(tǒng)。 ? 抑菌劑治療 IE 往往失敗，但耐藥微生物〔如假單胞菌或嗜麥芽窄食單胞菌 IE 可酌情選用 第四十六頁(yè)，共八十七頁(yè)。 天然瓣膜 IE 經(jīng)驗(yàn)抗菌治療 ? 先心病、瓣膜病 ? 常見(jiàn)細(xì)菌 : ? 草綠鏈球菌、 ? 其他鏈球菌、 ? 腸球菌、 ? 葡萄球菌 ? 用藥前抽血培養(yǎng)三次 ? 〔 6瓶〕 經(jīng)驗(yàn)治療： 首選：青霉素 G q4h 或 氨芐西林 2g q4h + 苯唑西林 2g ivgtt q4h 或 苯唑西林 2g ivgtt q4h +氨基糖苷類 備選：萬(wàn)古霉素 + 氨基糖苷類 或 達(dá)托霉素 第四十七頁(yè)，共八十七頁(yè)。 人工瓣膜 IE 表葡菌感染 ◆目標(biāo)治療 MSSE 苯唑西林 6周 +氨基糖苷類 2周 MRSE 萬(wàn)古霉素 6周 +氨基糖苷類 2周 177。 利福平 ◆ 經(jīng)驗(yàn)治療 ? 萬(wàn)古霉素 或去甲萬(wàn)古 6周 +慶大 1mg/kg IV q8h 2周 177。 利福平 po qd 6周 ? 達(dá)托霉素 6mg/kg IV qd 第四十八頁(yè)，共八十七頁(yè)。 – 常見(jiàn)細(xì)菌 表皮 腐生 溶血 – 常見(jiàn)病種 癤、癰、毛囊炎、膿皰、膿皰瘡、天皰瘡、外耳炎、傷口感染、海綿竇血栓形成、褥瘡感染、肛周膿腫 C. 皮膚軟組織感染 :// /20240241/ 第四十九頁(yè)，共八十七頁(yè)。 葡萄球菌感染選藥 ★ 不產(chǎn)酶 x ：青霉素 G、 阿莫西林 、 氨芐西林 ★ 產(chǎn)酶： 耐酶 苯唑西林 氯唑西林 氟氯西林 第 1代頭孢菌素 ★ 耐甲氧西林 (MRS)： 首選 糖肽類 、 利奈唑胺 可聯(lián)用 – 磷霉素 、 利福平 、 氨基糖苷類 CASE 1 第五十頁(yè)，共八十七頁(yè)。 乳腺炎 ★ 不伴膿腫 ：苯唑西林 氯唑西林 氟氯西林 SMZco 糖肽類 ★ 伴膿腫： 用藥同上 切開(kāi)引流 停止哺乳 第五十一頁(yè)，共八十七頁(yè)。 常見(jiàn)細(xì)菌 腐生 表皮 溶血 模仿 人 路鄧 D. 泌尿生殖道感染 第五十二頁(yè)，共八十七頁(yè)。 – 男性前列腺炎 232例 – 細(xì)菌陽(yáng)性 158株 /232=% – CoNS 64株 /232=% 表皮 45株 腐生 12株 溶血 3株 模仿 2株 人葡 1株 其他 1株