動(dòng)靜脈穿刺置管并發(fā)癥及防治(編輯修改稿)
2024-10-03 17:35 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 癥處理 第二十九頁，共七十二頁。 上腔靜脈置管不宜過長(zhǎng)，置管過長(zhǎng)的原因一是因文獻(xiàn)記載要求過長(zhǎng)；二是術(shù)者心理因素，寧長(zhǎng)不短。有文獻(xiàn)記載，據(jù)體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)觀察，成人經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈插入外套管 1315cm，約有 10%的患者，導(dǎo)管管端已達(dá)右心房入口處。 第三十頁，共七十二頁。 導(dǎo)管過深可引起心律失常、心絞痛，亦可使上腔靜脈下部，右心房或右心室被穿破或受損傷乃至發(fā)生心包堵塞。經(jīng)導(dǎo)絲置入導(dǎo)管時(shí)，由于導(dǎo)管頭硬而銳，更易損傷或穿破靜脈。如導(dǎo)管插入過深，導(dǎo)管尖端頂住心房壁或心室壁，隨著每次心臟的收縮導(dǎo)管會(huì)損傷心壁，甚至造成穿破。臨床上可對(duì)胸部行 X線檢查來了解導(dǎo)管尖端的位置。 第三十一頁，共七十二頁。 五、神經(jīng)損傷 頸動(dòng)脈鞘深處有諸多神經(jīng)，這些神經(jīng)均有可能被穿刺針刺傷或被血腫壓迫。這些神經(jīng)包括喉返神經(jīng)、交感神經(jīng)干、頸叢和膈神經(jīng)。一般來說，反復(fù)地進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺插管都有可能損傷這些神經(jīng)。 第三十二頁，共七十二頁。 患者男，行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺不順利，屢次反復(fù)穿刺均未成功。操作過程中病人有憋氣感，于是終止穿刺。繼之出現(xiàn)聲音嘶啞，但沒有嗆咳和呼吸困難。間接喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)聲帶麻痹固定，不能閉合。隨訪 3月，對(duì)側(cè)聲帶代償，聲音恢復(fù)尚好。 第三十三頁，共七十二頁。 討論： 右側(cè)頸內(nèi)靜脈位于喉返神經(jīng)的外側(cè)，幾乎與之平行，當(dāng)針尖過度朝向內(nèi)側(cè)〔即氣管、食管方向〕穿刺時(shí)，就可能損傷神經(jīng)。 第三十四頁，共七十二頁。 患者，男， 41歲。右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)后，發(fā)現(xiàn)右側(cè)瞳孔縮小，瞼裂縮小，上眼瞼輕度下垂，眼球后陷，同側(cè)面部皮膚血管擴(kuò)張并無汗。隨時(shí)間推移，上述表現(xiàn)越來越明顯，隨訪了 3年沒有改善。 第三十五頁，共七十二頁。 分析：出現(xiàn) Horner〔霍納〕氏綜合癥的主要原因是損傷了同側(cè)的頸交感干神經(jīng)的頸上神經(jīng)節(jié)或節(jié)后纖維。從體表投影看，自耳垂向下至鎖骨胸骨端的連線即為頸內(nèi)靜脈的走行，與交感神經(jīng)走行相同 只是為者位于頸動(dòng)脈鞘的前方，頸椎橫突的前方。 第三十六頁，共七十二頁。 在穿刺中當(dāng)病人頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)時(shí)，頸內(nèi)靜脈與交感神經(jīng)重疊。頸上神經(jīng)節(jié)呈梭形，為交感干神經(jīng)中最大者，長(zhǎng)約 28mm，最寬處約 8mm，面積大，易損傷。當(dāng)穿刺過深，穿透頸內(nèi)靜脈后壁時(shí)，可將交感干神經(jīng)的頸上神經(jīng)節(jié)或節(jié)后纖維損傷，出現(xiàn)Horner〔霍納〕氏綜合癥。 第三十七頁，共七十二頁。 預(yù)防：穿刺時(shí)，皮膚與針體的角度應(yīng)為 40度左右，邊進(jìn)針邊抽吸，當(dāng)抽得回血后，不要盲目進(jìn)針，以免穿透頸內(nèi)靜脈的后壁。目前有人采用高位頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，由于位置高更容易損傷頸上神經(jīng)節(jié)，建議采用低位或中位頸內(nèi)靜脈穿刺置管。 第三十八頁，共七十二頁。 六、 胸導(dǎo)管損傷： 有報(bào)導(dǎo)低位入路行左側(cè)頸內(nèi)靜脈插管時(shí)可損傷胸導(dǎo)管。胸導(dǎo)管在左鎖骨下靜脈與左頸內(nèi)靜脈集合處注入左鎖骨下靜脈，因此左頸內(nèi)靜脈穿剌置管的低位入路可能引起持續(xù)性乳糜胸而需要手術(shù)探查。高位入路 (前路 )行左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿剌置管時(shí)可以防止胸導(dǎo)管損傷。 第三十九頁，共七十二頁。 七、靜脈穿孔和心包填塞： 心包填塞及導(dǎo)管從靜脈進(jìn)入胸腔均非常危險(xiǎn)，其死亡率高達(dá)80%～ 95%。由于病人常在穿刺置管1天后才開始出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，所以有時(shí)診斷很困難。因此，操作中導(dǎo)管插入不宜過深，妥善固定導(dǎo)管，使用材質(zhì)較軟的導(dǎo)管?？深A(yù)防血管和心包填塞的發(fā)生。 第四十頁，共七十二頁。 患者女， 42歲，診斷左肺下葉周圍型肺腺癌，行左肺下葉切除術(shù)。術(shù)前行右鎖骨下靜脈置管，手術(shù)順利，回病房后，繼續(xù)保存鎖骨下靜脈置管輸液，生命征穩(wěn)定，胸腔閉式引流通暢，引流液不多，手術(shù)后第 1天前 20h有淡血性引流液 350ml。至術(shù)后 24h，患者突然感胸悶、煩躁、面色蒼白、呼吸急促、心率加快至 150次 /min， BP下降至 70/50mmHg，血氧飽合度〔 SaO2〕 80%。隨后發(fā)生呼吸心跳驟停。 第四十一頁，共七十二頁。 立即平臥位，行胸外心臟按壓等搶救措施，同時(shí)建立兩條外周靜脈通路，快速輸入平衡液等液體，約 3min后，呼吸心跳逐漸恢復(fù)平穩(wěn)，并持續(xù)應(yīng)用升壓藥〔多巴胺〕擴(kuò)容、輸血等治療。檢查發(fā)現(xiàn)鎖骨下靜脈置管抽無回血，右肺呼吸音減弱，呈明顯的胸腔積液征，立即停止鎖骨下靜脈置管抽無血，右肺呼吸音減弱，呈明顯的胸腔積液征，立即停止鎖骨下靜脈置管輸液，拔除鎖骨下靜脈置管，行右側(cè)胸腔閉式術(shù)，引流出淡紅
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