【文章內(nèi)容簡介】 lol(絡(luò)德、金絡(luò) )1020mg bid 42 第四十二頁，共一百一十七頁。 (2)鈣拮抗劑 機(jī)制： 1. 抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)和心肌細(xì)胞興奮 收縮耦聯(lián)中鈣離子的利用，從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗； 2. 擴(kuò)張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌缺血； 3. 擴(kuò)張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負(fù)荷； 4. 降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán) 43 第四十三頁，共一百一十七頁。 常用鈣拮抗劑 a、 維拉帕爾 (異搏定 )類： 異搏定： 4080mg tid，緩釋異搏定， 120360mg qd 蓋洛帕爾 (心鈣靈 )50mg tid b、硝苯地平 (心痛定 )類： 心痛定，口服或含服， 510mg tid，緩釋片： 10mg tid； 拜心通控釋片 3060mg qd； 拉西地平 (樂息平 ) 48mg qd 氨氯地平 (絡(luò)活喜 )510mg qd；非絡(luò)地平 (波依定 Plendil) qd c、地爾硫卓類 地爾硫卓 (硫氮卓酮、恬爾心、合心爽 )3060mg tid 44 第四十四頁，共一百一十七頁。 其他或?qū)ΠY藥物 (1)并發(fā)癥處理 (2)ACEI (3)ARB：科素亞 (海捷亞 )、代文、伊貝沙坦 (安 博維 ) (4)中藥 復(fù)方血栓通、活心丹 (九龍丹 )、心寶、日本救心、地奧心血康、熊膽救心丹、血栓心脈寧、舒心口服液、松液血脈康、麝香保心丸、心可舒、葛根注射液等。 45 第四十五頁，共一百一十七頁。 (四 )機(jī)械療法 體外反搏、高壓氧治療等。 (五 )介入與外科手術(shù)療法 (心肌再血管化 ) 經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)〔 PTCA〕 冠脈內(nèi)支架安置術(shù) 冠脈內(nèi)激光形成術(shù)，冠脈內(nèi)旋切 /旋磨術(shù) 冠脈內(nèi)超聲成形術(shù) CABG(搭橋手術(shù) ) 46 第四十六頁，共一百一十七頁。 不穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛的危險分層 危險分層 低危組 中危組 高危組 胸痛 新發(fā)的心絞痛或原 過去 1月內(nèi)靜息 近 48h仍有靜息 勞力性心絞痛惡化 心絞痛，但近 48 心絞痛 無靜息心絞痛 h內(nèi)無發(fā)作 持續(xù)時間 20分鐘 持續(xù)時間 20分鐘 持續(xù)時間 20分鐘 心電圖 胸痛 STT改變 胸痛 ST壓低 胸痛 STT改變 ST壓低 ST壓低 肌鈣蛋白 正常 輕度升高 明顯升高 監(jiān)測 TnT TnT47 第四十七頁，共一百一十七頁。 不穩(wěn)定型心絞痛的處理 低危組 抗血小板 抗缺血治療 調(diào)脂治療 門診隨訪病癥、 ECG、肌鈣蛋白，評價結(jié)果陽性按高危組處理 中、高危組 往往需住院治療，特別是高?；颊? 一般治療：休息、監(jiān)測、有呼吸困難吸氧、鎮(zhèn)痛 抗缺血治療： NG、 受體阻斷劑、鈣通道阻斷劑 抗栓治療：抗血小板治療、抗凝治療、不主張溶栓 高?；颊咧鲝埛e極早期有創(chuàng)治療〔介入〕 調(diào)脂治療 48 第四十八頁，共一百一十七頁。 [定義 ] AMI是指在冠狀動脈病變的根底上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，引起心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血，造成心肌壞死。 [病因 ] 〔一〕根本病因冠狀動脈粥樣硬化 〔二〕其它少見病因： 冠狀動脈炎 (如 SLE、結(jié)節(jié)性多動脈炎、風(fēng)濕性冠狀 動脈炎、 病毒性 CA炎等 )； 冠狀動脈栓塞 (心腔內(nèi)血栓、贅生物、人工瓣膜栓子等 )； 冠狀動脈痙攣； 先天性冠狀動脈畸形 急性心肌梗死 (Acute myocardial infarction, AMI) 49 第四十九頁，共一百一十七頁。 (三 )觸發(fā)病因 (情況 )： (1)管腔內(nèi)血栓形成、斑塊破潰、出血、持續(xù)痙攣； (2)冠脈灌流量銳減：休克、出血、脫水、手術(shù)、嚴(yán)重心律失常等； (3)冠脈血供明顯缺乏：重活、情緒沖動、血壓劇升等。 50 第五十頁，共一百一十七頁。 [發(fā)病機(jī)理 ]： 較復(fù)雜 高凝狀態(tài) CA病變 及 /或 CAS CA血栓形成 血 液 LBP、 血流 速度 、 腔內(nèi)粗糙 血液粘稠度 血栓形成 AMI CA粥樣硬化斑塊 CAS 斑塊水腫、出血、破裂 血小板聚集粘附 TXA2 誘 因 過勞 沖動 受體 血液粘稠度 + 側(cè)枝 循環(huán) 缺乏 51 第五十一頁，共一百一十七頁。 [臨床表現(xiàn) ](與 MI的大小， 部位，側(cè)支循環(huán)密切相關(guān) ) (一 )先兆病癥 與 MI的大小、部位、側(cè)支循環(huán)情況密切相關(guān)。 發(fā)生率 (%) 發(fā)生時間： AMI發(fā)病前數(shù)天 數(shù)周 先兆表現(xiàn)： 乏力、胸翳、心悸、氣短、煩燥 52 第五十二頁，共一百一十七頁。 心絞痛 (1)初發(fā)勞累性心絞痛惡化勞累性心絞痛為多見 (2)NG療效差 (3)誘因不明顯 (4)伴有惡心、嘔吐、大汗、心跳過速或心衰、低血壓等 (5)伴 ST (變異型 )、 T 或 53 第五十三頁，共一百一十七頁。 (二 ) 病癥 疼痛 心律失常 心衰 低血壓與休克 疼痛 特點(diǎn)： (1)最先出現(xiàn) (2)多無誘因，多發(fā)生于凌晨，安靜時 (3)程度更劇烈，常煩躁不安、出汗、恐懼或頻死感 54 第五十四頁，共一百一十七頁。 (4)持續(xù)時間更長，達(dá)數(shù)小時 數(shù)天 (5)休息或 NG多不能緩解 無痛性 AMI(2545%)。多見 (1)合并嚴(yán)重心律失常、心衰或低血壓、休克。 (2)老年人或嚴(yán)重高危狀態(tài)； (3)糖尿??； (4)術(shù)后 AMI； (5)屢次 AMI 特殊部位疼痛性 AMI：上腹、下頜、牙齒、頭痛、 腓腸肌痛、頸、背痛。 55 第五十五頁，共一百一十七頁。 心律失常 發(fā)生率： 7595% 發(fā)生時間： AMI頭 12W，尤以 24h內(nèi)多見 伴發(fā)病癥：乏力、頭暈、昏厥 心律失常類型： 前壁 MI 下壁 MI快速型 過緩型 過緩型室早 ( 頻發(fā)、聯(lián)律、連續(xù)、多原、 RonT 現(xiàn)象 )房早AfAFAVB 停搏v fSSSPVT PSVT 非陣發(fā)性心動 竇緩 IAVB 一型 II 二型Vf 、 VF 竇速 (1/3) 過速 (23%) BBB56 第五十六頁，共一百一十七頁。 心衰 (HF) 發(fā)生率： 3248% 發(fā)生時間：最初數(shù) d或疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段 原因： MI后心臟舒縮力 、或不協(xié)調(diào) 表現(xiàn)： (1)前壁 MI：急性左心衰，肺水腫； (2)右室 MI：急性右心衰、伴血壓下降 57 第五十七頁，共一百一十七頁。 低血壓或休克 發(fā)生率： 20%左右 發(fā)生時間： AMI后數(shù)天 1周內(nèi)； 原因： (1) 低血壓：疼痛、竇緩、血容量缺乏、使用血管擴(kuò)張劑不當(dāng)、右室堵塞 (3050%) (2) 休克： MI面積 40%，神經(jīng)反射、乳頭肌斷裂，室間隔穿孔 心排血量急劇下降，死亡率 8095% 58 第五十八頁，共一百一十七頁。 AMIHF稱為泵衰竭，按 killi分級法分為 I級 ：尚無明顯 HF II級 ： LHF III級 ：急性肺水腫 IV級 ：心源性休克 (泵衰嚴(yán)重階段 ) 心源性休克 +肺水腫 (最嚴(yán)重 ) 59 第五十九頁，共一百一十七頁。 表現(xiàn) 心源性休克診斷： (1)SP(80mmHg)或原有高血壓者 SP ，持續(xù) 30min1h以上 (2)外周灌注缺乏表現(xiàn)： ； 、皮膚濕冷，大汗淋漓，未梢發(fā)紺； (搏 )細(xì)而快； (每 h20ml)； ； 60 第六十頁，共一百一十七頁。 (3)血流動力學(xué)：