【文章內(nèi)容簡介】 要防止局部肺泡的過渡膨脹 〔 overdistention〕 ， 這靠選擇恰當(dāng)?shù)?VT來實(shí)現(xiàn) 。只要 VT保持在患者 呼吸機(jī)系統(tǒng)壓力 容量曲線 〔 PV曲線 〕 的 陡 直 段 和 保 證 氣 道 峰 壓 不 超 過(40mmH20)吸氣平臺壓 〔 約等于肺泡內(nèi)壓 〕不超過 〔 35H2O〕 ， 一般可防止肺泡過度膨脹并因此導(dǎo)致的呼吸機(jī)所致肺損傷 。 第二十三頁，共四十八頁。 ? 考慮有效 vT比 VT更有意義 ， 有效 vT=VT— VD，VD為死腔氣量 ， 包括患者的生理死腔和呼吸機(jī)的死腔量 ， 現(xiàn)代呼吸機(jī)管道順應(yīng)性一般為2~3ml/cmH2O峰壓 ， 假設(shè)患者氣道峰壓為(25cmH2O),那么呼吸機(jī)可壓縮容量=2~3ml/cmH2O*25cmH2O=50~75ml， 即為呼吸機(jī)的動態(tài)死腔氣量 。 ? 定壓型呼吸機(jī)實(shí)際輸送的 VT， 取決于預(yù)設(shè)壓力水平 、 氣道阻力 、 肺內(nèi)順應(yīng)性和自主呼吸方式 。 第二十四頁，共四十八頁。 ?⑵通氣頻率 選擇通氣頻率與選擇通氣模式有關(guān)，并要考慮 VT、 VD/VT比值、機(jī)體代謝率、 PaCO2的目標(biāo)水平和自主呼吸水平?？刂仆獬扇祟l率一般為 12~20次 /分。老年人，急性或慢性限制性肺疾病患者，預(yù)設(shè)頻率達(dá) 20~25次 /分，也許是必要的，取決于欲到達(dá)的理想每分通氣量和 PaCO2目標(biāo)值。假設(shè)選擇間歇指令通氣〔 IMV〕，開始時宜 VT不變，選用 IMV頻率比原先略減少，待患者適應(yīng)后再逐步減少頻率直到完全自主呼吸 第二十五頁，共四十八頁。 ? 假設(shè)應(yīng)用輔助 控制通氣 〔 ACMV〕 模式 ， 預(yù)設(shè)備用頻率應(yīng)根據(jù)通氣需要 ， 如果患者存在呼吸性酸中毒 ， 需要增加呼氣量 ， 可預(yù)設(shè)比自主呼吸高的頻率 ， 假設(shè)自主呼吸頻率恰當(dāng) ， 就預(yù)設(shè)比自主呼吸低 2~4/min的備用頻率 ， 以便患者不能觸發(fā)呼吸機(jī)時 ， 備用頻率可保證患者的根本通氣需要 。 一般說來 ， 潮氣量和吸氣流量決定吸氣時間 ， 而頻率即與呼氣時間有關(guān) ， 頻率越快 ， 呼氣時間就縮短；反之 ， 如 VT和吸氣流量不變 ， 通氣頻率減少就增加呼氣時間 ， 為了獲得較低氣道平均壓 ， 防止氣體陷閉和隱性 PEEP的發(fā)生 ， 給與足夠的呼氣時間是必要的 。 第二十六頁，共四十八頁。 ?⑶吸氣流速 一般只有容量預(yù)設(shè)型通氣才可直接設(shè)置吸氣峰流速，吸氣流速的選擇須根據(jù)患者吸氣用力水平。當(dāng)應(yīng)用輔助型通氣模式〔吸氣靠患者觸發(fā)〕時患者用力、呼吸功、患者 呼吸機(jī)的協(xié)調(diào)均取決于吸氣流速的選擇，理想的吸氣流速應(yīng)與患者最大吸氣需要相配，故臨床上較常用的預(yù)設(shè)吸氣流速，成人40~100L/min，平均 60L/min，嬰兒約4~10L/min，取決于每分通氣量和對通氣的驅(qū)動。 第二十七頁，共四十八頁。 ?應(yīng)用控制型通氣模式時 ， 預(yù)設(shè)吸氣流速可低于 40L/min， 以便建立特殊的吸氣時間 〔 Ti〕 。 應(yīng)用壓力預(yù)設(shè)型通氣時 ， 一般不能直接設(shè)置吸氣流速 ， 吸氣流速由預(yù)設(shè)壓力 ， 呼吸阻力和患者用力三者之間的相互關(guān)系來決定 。 以多快的速度到達(dá)預(yù)設(shè)壓力目標(biāo)是由呼吸機(jī)制造者規(guī)定的 。 第二十八頁，共四十八頁。 ?吸氣流速可影響： ① 氣體在肺內(nèi)的分布；② CO2排出量； ③ VD/VT和 QS/QT， 因此也影響 PaCO2； ④ 吸氣峰壓和 Ti也直接與吸氣流速相關(guān) 。 第二十九頁，共四十八頁。 ?對正常的肺行機(jī)械通氣時 ， 流速越大 ，氣道峰壓和胸內(nèi)壓就越高 ， 潮氣量增大 ，有利于氣體交換 ， 但易致局部肺泡過渡膨脹 ， 氣體分布不均 ， 氣壓傷危險(xiǎn)增加；低流速時 ， 氣道峰壓和平均壓降低 ， 氣體分布較均勻 ， 氣壓傷危險(xiǎn)減少 。 但這一理論并非完全適用患有肺疾病者 。 ?大多數(shù)患者沒有必要在通氣期間頻繁調(diào)整吸氣流速 ， 但有些患者通過改變吸氣流速可到達(dá)較理想的氣體交換 、 較小的血流動力學(xué)影響和增加舒適感 。 第三十頁，共四十八頁。 ?有些呼吸機(jī)沒有調(diào)整吸氣流速的專門旋鈕 ， 而是由流速波形供選擇 ， 如方形波 、減速波 、 加速波和正弦波 。 已有臨床和試驗(yàn)研究證明：無論應(yīng)用方形波 、 減速波或正弦波 ， 對呼吸功和氣體交換的影響 ， 根本無差異 ， 均可提供恰當(dāng)?shù)钠骄魉?， 當(dāng)尚無資料證明可用加速波形 。流速波形只有在容量預(yù)設(shè)通氣時才可應(yīng)用 ， 而所有壓力預(yù)設(shè)型通氣 ， 均呈成指數(shù)減速波形式以便迅速到達(dá)預(yù)設(shè)壓力目標(biāo)并維持整個吸氣期壓力恒定 。 第三十一頁，共四十八頁。 ? ⑷ 吸氣時間〔或吸呼氣時比〕預(yù)設(shè)吸氣時間或吸呼氣時比〔 I： E〕要考慮通氣對血流動力學(xué)的影響，氧合狀態(tài)和自主呼吸水平。給自主呼吸患者傳送氣體時應(yīng)與患者吸氣用力協(xié)調(diào)以保障同步，這一般需要 ~ I： E時比大約 1： 2~1： 。應(yīng)用 1： 2的 I： E時比一般可防止肺內(nèi)氣體陷閉〔 air trapping〕。有些呼吸機(jī)可預(yù)設(shè)吸氣暫停時間，以利于吸入氣體在肺內(nèi)充分交換，此時 I： E時比的計(jì)算法為：〔吸氣時間+暫停時間〕 /呼氣時間。在控制型通氣時，為增加平均氣道壓和增加氧合，可延長吸氣時間或增加 I： E時比，但同時也加重了正壓通氣對心血管系統(tǒng)的抑制作用，可能發(fā)生肺內(nèi)氣體陷閉和PEEPi，增加患者不適感，需用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑以便患者呼吸與呼吸機(jī)同步。 第三十二頁，共四十八頁。 ? ⑸ 觸發(fā)敏感度 應(yīng)用輔助或支持通氣時 ， 呼吸機(jī)送氣要靠患者觸發(fā) ， 不敏感或無反響的觸發(fā)系統(tǒng)可顯著增加患者的吸氣負(fù)荷 ， 消耗額外呼吸功 。 呼吸機(jī)的觸發(fā)敏感度應(yīng)設(shè)于最靈敏但又不致引起與患者用力無關(guān)的自發(fā)切換 。因?yàn)榛颊吆魵饽獾缐和ǔ榱?， 故觸發(fā)敏感度常設(shè)于 ~〔 ~2cmH2O〕 ， 當(dāng)加用 PEEP或患者氣道內(nèi)存在 PEEPi時 ， 應(yīng)將觸發(fā)敏感度設(shè)置于 PEEP或 ()水平 。 氣管插管狹窄 、氣道阻塞 、 肺實(shí)質(zhì)僵硬等均可增加觸發(fā)系統(tǒng)的不敏感性 。近年來 ， 有些已應(yīng)用流量觸發(fā)系統(tǒng) ， 這比壓力觸發(fā)系統(tǒng)更敏感 ， 流量觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于最敏感水平：1~3L/min。 目前流量觸發(fā)主要用于嬰幼兒 。 第三十三頁，共四十八頁。 ?⑹ 吸氧濃度 〔 FiO2〕 選擇 FiO2需考慮患者的氧合狀況 、 PaO2目標(biāo)值