【文章內(nèi)容簡介】 張度增加，一般無肌痙攣和壓痛移動性濁音；液波震顫靜脈性雜音急性闌尾炎腹式呼吸減弱闌尾壓痛和反跳痛　　腸梗阻全腹膨隆呈球形，機械性腸梗阻可見腸型及蠕動波腹壁緊張，單純性腸梗阻有壓痛，絞窄性腸梗阻有固定壓痛和反跳痛絞窄性腸梗阻腹腔滲液多時，移動性濁音陽性 機械性腸梗阻腸鳴音亢進；絞窄性腸梗阻腸鳴音減弱或消失二、腹部模擬觸診內(nèi)容：（模擬醫(yī)院腹部觸診訓練系統(tǒng)） 肝觸診：肝臟解剖、觸診方法、常見錯誤、臨床意義、觸診機理、技能要領、觸診內(nèi)容。 膽：肝外膽道解剖、膽囊觸診機理、膽囊觸診方法、墨菲氏征與膽囊壓痛、臨床意義。 脾: 脾的解剖、觸診方法、技能掌握要領、脾腫大測量、觸診內(nèi)容、臨床意義?！緦嵱栕鳂I(yè)】每人課后練習正常腹部檢查2人次并按實習報告記錄之。腹部評估的實訓報告。腹部評估實訓報告腹圍測量（有腹水時）________厘米。視診：對稱________形狀______________膨脹_______________胃腸蠕動波__________腹壁靜脈血流方向______________呼吸運動______________瘢痕_____________疝_____________________________腹部隆起_____________________________。觸診：軟或硬度___________壓痛_________肌肉緊張度__________反跳痛___________肝臟大小_______硬度_______表面性狀_______壓痛_______邊緣____________脾臟大小_______硬度_______壓痛___________切跡_______腫塊_____________膀胱膨脹______________振水音______________腹水波動感_________________叩診：性質(zhì)______________移動性濁音______________腎叩擊痛左_______右______聽診：腸蠕動音：加強______減弱_______消失_______頻率_____________________ 報告人 日期 腹部常見疾病的視、觸、叩、聽診特點。病例分析：胡先生，男，45歲，有肝硬化病史5年，近10天來出現(xiàn)腹脹，且逐漸加重，食欲嚴重下降，全身水腫，尿少。護理體查：查肝不腫大，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性。蛙腹，臍周腹壁靜脈曲張，血流方向是臍以上向上，臍以下向下，頸部胸鎖乳突肌處有蜘蛛似的小紅點，壓之退色，叩診有移動性濁音及液波感。①該病人視、觸、叩診特點及其臨床意義？ ②該病人最首優(yōu)的護理診斷是什么？③形成腹水的原因？該病人至少有多少腹水？實訓三 全身體格檢查【實訓目的】1．熟悉全身體格檢查的內(nèi)容。2．學會完整、全面的身體評估方法，能獨立完成評估過程。【實訓準備】血壓計、體溫計、壓舌板、聽診器、棉簽、直尺、叩診錘、筆、電筒、軟尺【實訓內(nèi)容】一、集中觀看身體評估錄像（約30分鐘），后分組練習。二、兩人一組練習，教師指導及糾錯。步 驟 具 體 內(nèi) 容備物、洗手、解釋一、【仰臥位】生命體征 → 發(fā)育、營養(yǎng)、意識狀態(tài) → 頭部（頭顱、眼、耳、鼻、口）→ 頸部（甲狀腺、氣管、頸動靜脈）→ 皮膚淺表淋巴結(jié)→ 胸廓 → 肺 、 心（視、觸、叩、聽） 二、【坐 位】背部肺視、觸、叩、聽 →腰背部皮膚、外形 →脊肋角壓痛→脊柱位置、彎曲、壓痛、叩擊痛三、【仰臥位】腹（視、聽、叩、觸）→ 腹壁反射→腹股溝淋巴結(jié) →股動脈聽診→四肢活動度四、【仰臥位】上肢水沖脈、毛細血管搏動 →杵狀指（趾）活動度、肌力和肌張力→ 生理、病理反射→下肢活動度、生理、病理反射→腦膜刺激征五、總結(jié)和感謝被檢者多取仰臥位。護士站在被檢者右側(cè)，告之查體注意事項。通過簡短的文流，消除其緊張情緒。體溫、脈搏、呼吸、血壓→皮膚彈性→頭發(fā)、頭皮、測頭圍眉毛及眼瞼、結(jié)膜及鞏膜、瞳孔的大小及形狀、對光反射、集合反射、耳廓、外耳道、乳突、初測聽力、鼻外形、鼻前庭、鼻通氣、鼻竇壓痛、唇、口腔粘膜、牙齒、牙齦、舌、咽部及扁桃體→甲狀腺（視診、觸診、聽診）、氣管位置、頸部血管、強直與運動→頭頸部、腋窩、滑車上淋巴結(jié)檢查→胸部視診（一般情況、胸壁靜脈、呼吸運動、胸廓外形、乳房）、觸診（胸壁、胸骨壓痛、乳房、胸廓擴張度、觸覺語顫、胸膜摩擦感）肺部叩診、聽診（三種呼吸音、啰音、語音共振、胸膜摩擦音）→心臟視診（心前區(qū)是否隆起，心尖搏動的位置、強弱和范圍，心前區(qū)有無異常搏動）、觸診（心尖搏動、震顫、心前區(qū)有無異常搏動、叩診（心臟左界和右界）、聽診（心率、心律、心音、雜音、心包摩擦音背部視診、肺觸診（胸廓擴張度）、叩診（背部和肺下界移動度）聽診呼吸音→腰背部皮膚、外形→ 脊肋角壓痛 → 脊柱位置、彎曲、壓痛、叩擊痛 腹部視診（腹部外形是否平坦、腹部皮膚、呼吸運動、腹壁靜脈、胃腸形及蠕動、臍的狀態(tài)、測量腹圍）、聽診（ 腸鳴音、振水音、腹部血管音）、叩診（胃泡鼓音區(qū)、移動性濁音）、觸診（ 腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、肝臟、膽囊、脾臟、腹部包塊）→腹壁反射→腹股溝淋巴結(jié) →股動脈聽診→四肢活動度蓋好被子，上肢水沖脈、毛細血管搏動 →杵狀指（趾）、活動度、肌力和肌張力 → 生理反射(角膜、跖反射、肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈反射)、病理反射（霍夫曼征）→下肢活動度、生理（膝腱反射、跟腱反射）、病理反射（巴彬斯基征、奧本海姆征、戈登征、查多克征、踝陣攣）→腦膜刺激征：布魯金斯基征、克匿格征。體檢完畢，蓋好被子，收拾器具，告知基本健康情況，感謝被檢者的合作。實訓四 心電圖機的使用【實訓目的】1. 熟悉心電圖機的使用和描記，學會心電圖的測量方法。 2. 了解心電圖機的部件及功能?！緦嵱枩蕚洹啃碾妶D檢查床及電源、心電圖機、電膏【實訓內(nèi)容】一、心電圖描記方法了解被檢查者曾經(jīng)是否做過心電圖，首次做心電圖檢查者給予解釋、說明，靜臥數(shù)分鐘，消除緊張情緒。囑被檢查者去除身體上的金屬飾品、電子表，以防電波干擾；平臥于檢查床上，裸露安放電極部位，注意遮擋和保暖，避免肌肉震顫產(chǎn)生干擾：如在鐵床上做心電圖，應注意絕緣，可墊放橡皮和塑判布。拭去放置電極部位皮膚上的汗?jié)n和污垢，用酒精或熬水棉球涂擦后將電極固定于皮膚。安放電極，接好導聯(lián)線，左手黃線，右手紅線，左足藍線，右足黑線，胸前白線。心電圖機接通文流電源，打丌電源開關。將心電圖紙置于心電圖機，將導聯(lián)變換器轉(zhuǎn)至“零”位，預熱12分鐘，打開輸入開關。定標準電壓，即加1毫伏特電壓可使記錄筆上移10毫米為準，如不夠 10毫米或多于10毫米，可使用靈敏度調(diào)節(jié)(增益)旋紐調(diào)節(jié)之。關上輸入開關，將導聯(lián)變換器轉(zhuǎn)至I處；然后丌輸入開關，此時可見記錄筆隨心動而擺動，根據(jù)需要開記錄開關，記錄若干心動周期的波群，一般記錄3—5個心動周期波群即可。關上記錄開關，即記錄了I導聯(lián)心電圖。后按照同樣方法，調(diào)撥導聯(lián)選擇開關，依次記錄II III aVR、aVL、aVF、VVVVVV6等導聯(lián)。出現(xiàn)基線不穩(wěn)定或叫干擾時，查看被檢查呼吸情況，電極接觸是否良好，有無交流電干擾等，明確原因后給予糾正。描記心電圖完畢后關閉電源，取下電極，擦試干凈電極放置的體表，幫助被檢查者離床。在描記心電圖紙上標注受檢查者姓名、性別、年齡、描記時間及各導聯(lián)符號。二、分析心電圖將描記心電圖各導聯(lián)依次排列，即按I 、II 、 Ⅲ 、 aVR、aVL、aVF、V1～6的順序排列。檢查操作過程有無技術誤差，導聯(lián)有無接錯，電壓標準是否正確，有無電減半。檢查每個心動周期是否有P波(P波明顯導聯(lián)為Ⅱ aVR、V3～6)，并辨認P波與QRS波群的關系，以確定心臟的節(jié)律是正常還是異常(1)心率的測量：心率(heart rate, HR)測量的計算方法有3種。1)心率規(guī)則：HR(次/min)=60秒/P或R(秒)2)心率不規(guī)則：測量5個心動周期的RR或PP間期，算出平均值，然后代入上述公式求出心率數(shù)。3)目測法：HP(次/min)=6秒內(nèi)的P波數(shù)或R波數(shù)10(10秒內(nèi)的P波數(shù)或R液數(shù)6)。(2)各波波幅的測量：測量正向波(如R波)高度時，應從基線的上緣垂直量至波形頂端的水平距離；測量負向波(如S波或Q波)深度時，應從基線的下緣垂直量至波形最低處(波谷頂點)的水平線距離。(3)各波段時間的測量：1) PR間期：P波起點至QRS波群起點間的距離。2) 室壁激動時間(VAT)：又稱R峰時間(R peak time)，QRS波起點于R波頂端垂直線的間距。3) QT間期：QRS波群起點至T波群終點的距離。4) 波寬測量：各波時間應自波形起點的內(nèi)緣測至波形終點的內(nèi)緣。 (4)ST段移位的測量ST段是指J點(為QRS波群的終末與ST段起始之交接點)到T波起點之間的線段。測量時取TP段為對照基線，而現(xiàn)在多主張以QRS波的起點為對照點。 1) ST段下移：測量下移的ST段下緣J點對照基線下緣的垂直距離。2) ST段抬高：測量抬高的ST段上緣至J點對照基線上緣的垂直距離。(5)V1導聯(lián)P波終末電勢(PtfV1)測定：分別測出雙向P波的負向波的電壓(mm)和負向波的時間(S)，兩者的乘積(mm?S)稱P tfV1。(6)心電軸測量：根據(jù)Ⅰ和 Ⅲ導聯(lián)的QRS波群的高度和深度，來估測平均心電圖軸。1) 目測法：①正常電心軸：Ⅰ、Ⅲ 導聯(lián)QRS波群的主波方向均向上。②心電軸左偏：Ⅰ導聯(lián)主波方向向上，Ⅲ 導聯(lián)主波方向向下。③心電圖右偏：I導聯(lián)主波方向向下，Ⅲ 導聯(lián)主波方向向上?？谠E：尖對尖向右偏，口對口朝左走，口朝天極右偏，都朝上則不偏。2)振幅法：分別測算Ⅰ和Ⅲ導聯(lián)QRS波群振幅的代數(shù)和(R波為正，Q和S波為負)，然后將這兩個數(shù)值分別在Ⅰ和 Ⅲ導聯(lián)軸上做兩條垂直線，從原點(“O”點)到兩條垂直線交點連線的方向，即代表平均心電軸方向)。(7)心電軸偏移分類與臨床意義：1)正常心電軸：0176?！?0176。，見于正常人。2)心電軸左偏： 0176。，見于心臟橫位、左室肥大。3)心電軸右偏：＋90176?！?80176。，見于右室肥大。2)方向：由于心房除極的綜合向量是指向左、前、下方，故P波在Ⅰ、Ⅲ、aVF，V4～V6導聯(lián)均直立，aVR導聯(lián)倒置，其余導聯(lián)可呈直立、雙向、倒置或低平。三、正常心電圖波形特點與正常值P波：代表左、右心房除極的電位變化。1)形態(tài)P波的形態(tài)在大部分導聯(lián)上一般呈鈍圓形，光滑，偶有輕度切跡或雙峰。2)時間：正常人P波時間＜。3)振幅：P波振幅在肢體導聯(lián)＜，胸導聯(lián)＜。PR間期：從P波起點至波群的起點，代表心房開始除極至心室開始除極所需的時間。心率在正常范圍時，～。QRS綜合波(波群)、代表心室肌除極的電位變化。第一個向上的波稱R波；R波之間向下的波稱Q波；R波之后向下的波稱S波；S波后再出現(xiàn)向上的波稱R′波；R′波后再出現(xiàn)向下的波稱S′波。1)時間：～。2)波形和振幅：正常人VV2導聯(lián)多呈rS型，V1導聯(lián)的R波＜。VV6可呈qR、qRs、Rs或R型，R波振幅＜。VV4導聯(lián)，R波和S波的振幅大體相等。正常人的胸導聯(lián)R波自V1至V6逐漸增高，S波逐漸變小，V1的R/S＜1，V5的R/S＞1。AVR導聯(lián)的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr′、Qr型，aVR的R波＜。aVL與aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。AVL的R波＜，aVF的R波＜，I導聯(lián)的R波＜。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)的QRS波在沒有電軸偏移的情況下，其主波一般向上。Rv5+Sv1＜ (男性)或＜ (女性)，RV1+Sv5＜。肢體導聯(lián)的QRS波群振幅(正向波與負向波振幅的絕對值相加)一般不應＜。3)Q波：除aVR導聯(lián)外，正常Q波的深度應＜同導聯(lián)1/4R，時間＜。VV2導聯(lián)不應有Q波，但可呈QS型。J點：QRS波群的終點(J點)至T波起點間的線段，代表心室緩慢復極過程。ST段：自QRS波群的終點(J點)至T波起點間的線段，代表心室緩慢復極過程。正常的ST段為一等電位線，有時亦可有輕微的偏移。但在任一導聯(lián)，ST段上抬在V1～V2 ，V4～。T波：反映左右心室快速復極過程的電位變化，為心室復極波。1)形態(tài)：T波形態(tài)圓鈍、低而寬，兩支不對稱，前支長、后支短，常無切跡。2)方向：正常T波常與QRS主波方向一致，Ⅰ、ⅡV4～V6導聯(lián)直立，aVR導聯(lián)倒置，其余不定。3)振幅：正常情況下，在R液為主的聯(lián)導中，T波不應低于同導聯(lián)R漢的1/10。QT間期：從QRS波的起點至T波終點，代表心室除極與復極的總時間。心率正常時。U波：～，代表心室后繼電位。產(chǎn)生機制尚不清楚。方向大體與T波方向相一致。在V3導聯(lián)較為明顯。U波明顯增高常見于低血鉀。四、心電圖的分析步驟與心電圖報告心電圖的分析方法：大致瀏覽：將各導聯(lián)心電圖按順序擺好，全面檢查，注意各導聯(lián)有無連接或標記錯誤，判斷和排除各種偽差與干擾，定標電壓是否準覺，個別導聯(lián)有無減半電壓等。找出P波：根據(jù)P波在各導聯(lián)的形態(tài)，確定主導心律。測量PP間距或RR間距計算出心房或心室率。如心律不規(guī)則，應連續(xù)測量10個RR間距，求出平均值，計算出平均心率。觀察I和II導聯(lián)的主波方向，大致確定心電軸的方向，必要時用振幅法或查表法算出心電圖度數(shù)，判斷有無心電軸偏移。觀