【正文】 弱多無減弱肺不張患側(cè)凹陷患側(cè)減弱移向患側(cè)消失或減弱濁音消失或減弱無消失或減弱胸膜增厚患側(cè)凹陷患側(cè)減弱移向患側(cè)減弱濁音減弱無減弱胸腔積液患側(cè)飽滿患側(cè)減弱或消失移向健側(cè)減弱或消失實(shí)音減弱或消失無減弱或消失氣 胸患側(cè)飽滿患側(cè)減弱或消失移向健側(cè)減弱或消失鼓音減弱或消失無減弱或消失（三）心臟檢查視診（1）注意事項(xiàng)： 環(huán)境安靜、光線充足，最好是來源于左側(cè)，平靜呼吸，取坐位或仰臥位，檢查者立于被檢查者右側(cè)，冬天注意保暖。呼氣音似支氣管呼吸音的呼氣音，但強(qiáng)度稍弱，音調(diào)稍低。2)內(nèi)容： ①呼吸音：應(yīng)熟悉三種呼吸音特點(diǎn)。 ④肺下界移動(dòng)度：先在病人平靜呼吸時(shí)，在雙側(cè)鎖骨中線、肩胛下角線上各叩擊肺下界并標(biāo)記，然后囑病人作深呼吸，屏住呼吸，重新叩擊肺下界，用筆標(biāo)記，其后以同法在深呼氣后屏住呼吸重新由向叩出已上升的肺下界并標(biāo)記，兩個(gè)標(biāo)記間的距離，即為下界移動(dòng)度。叩打的方向應(yīng)與被叩打的部位的表面垂直，要用腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)進(jìn)行叩打（避免肘或肩關(guān)節(jié)參加運(yùn)動(dòng)），要有節(jié)奏靈活、短促且富于彈性，叩擊后右手指應(yīng)立即抬起，在同一部位只需連續(xù)均勻的叩打23下（必要時(shí)可重復(fù)），這樣才能較正確判斷叩診音的性質(zhì)及變化。正常無壓痛，要注意胸部壓痛的部位、程度、深淺、特別要注意胸骨有無壓痛。后正中線：通過脊柱棘突的垂直線。肩胛上區(qū)：背部肩胛崗以上區(qū)域?！緦?shí)訓(xùn)準(zhǔn)備】聽診器、直尺、標(biāo)記筆、多媒體心肺聽診訓(xùn)練系統(tǒng)【實(shí)訓(xùn)內(nèi)容】一、知識(shí)回顧（提問與歸納或VCD電教、示教）（一）胸部體表標(biāo)志在胸部表面利用骨骼標(biāo)志，人為劃線與分區(qū)，便于胸部病變定位。健康評(píng)估作為護(hù)理程序的首要環(huán)節(jié)，完整、全面、正確的評(píng)估是保證高質(zhì)量護(hù)理的先決條件。通過實(shí)踐實(shí)訓(xùn)，使學(xué)生在已有的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程及護(hù)理課程中有關(guān)護(hù)理程序基本概念的基礎(chǔ)上，掌握以人的健康為中心，包括身體、心理、社會(huì)文化在內(nèi)的健康評(píng)估的原理和方法，學(xué)會(huì)收集資料，綜合、分析資料，概括護(hù)理診斷依據(jù)，最終提出護(hù)理診斷；學(xué)會(huì)運(yùn)用科學(xué)的臨床思維去識(shí)別健康問題及其人們對(duì)它的反應(yīng)；能將所學(xué)的基本理論盡快盡早地轉(zhuǎn)化為護(hù)理專業(yè)實(shí)踐的能力；能將掌握的專業(yè)技術(shù)轉(zhuǎn)化為從事臨床護(hù)理、社區(qū)護(hù)理的職業(yè)本領(lǐng)；通過主動(dòng)地評(píng)估服務(wù)對(duì)象，有效地鍛煉學(xué)生與服務(wù)對(duì)象間的人際間理解、溝通、公關(guān)與發(fā)展能力，為適應(yīng)臨床護(hù)理、社區(qū)護(hù)理需要打下基礎(chǔ)。常用的體表標(biāo)志如下：骨骼標(biāo)志：鎖骨、肋骨、胸骨、胸骨角（路易氏角，Louis角)、第七頸椎棘突、肩胛骨下角。外上以斜方肌的上緣為界，相當(dāng)于上葉肺尖的下部。肩胛下角線：通過肩胛下角的垂直線。(2)胸廓擴(kuò)張度：檢查者兩手置于胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前下中線兩側(cè)對(duì)稱部，兩手掌和伸展的手指冒于前側(cè)胸壁，囑患者作深呼吸運(yùn)動(dòng)，觀察比較兩手的擴(kuò)張度是否一致。 2)注意事項(xiàng)： ①環(huán)境安靜、溫暖、適當(dāng)暴露檢查部位； ②病人可取適當(dāng)?shù)淖换蚺P位，坐位時(shí)頭稍向前傾，兩手自然下垂或置于膝上，身體兩側(cè)保持對(duì)稱的體位，胸部肌肉松馳，囑病人作平均均勻的呼吸。正常肺下界移動(dòng)度為68cm。聽診時(shí)，注意聲音性質(zhì)及吸氣期聲音的強(qiáng)弱、音調(diào)的高低及時(shí)相的長(zhǎng)短。吸氣與呼氣聲音在時(shí)間、度及音調(diào)幾乎相等。（2）內(nèi)容：1)心前區(qū)：注意有無隆起2)心尖搏動(dòng)： ①部位： ②范圍：2—，左心室肥大的，范圍增大。③用手指叩診法，輕叩。a、測(cè)出正中線到鎖骨中線的距離。③肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第二間肋間處④主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第二肋間處⑤第二主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第三、四肋間處 4)聽診順序：二尖瓣區(qū)→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→第二主動(dòng)脈瓣區(qū)(又稱Erb區(qū))→三尖瓣區(qū)， 這種逆時(shí)鐘順序易記憶，為大多數(shù)人所采用。第1心音（S1）第2心音(S2)機(jī)制房室瓣關(guān)閉半月瓣關(guān)閉時(shí)期收縮期舒張期音調(diào)低鈍、強(qiáng)度較響高而清脆、強(qiáng)度較S1低時(shí)限稍長(zhǎng)稍短心尖搏動(dòng)一致搏動(dòng)之后出現(xiàn)最清楚部位心尖區(qū)心底部②注意心音強(qiáng)度改變，包括生理性及病理性。 啰音：干啰音：機(jī)理，聽診特點(diǎn)，臨床意義，常見類型（哨笛音、鼾音、哮鳴音） 濕啰音：機(jī)理，聽診特點(diǎn)，臨床意義，常見類型（小水泡音、中水泡音、大水泡音、捻發(fā)音） 胸膜摩擦音 聽覺語音 耳語音 小兒肺部聽診三、心臟模擬聽診內(nèi)容（模擬醫(yī)院心肺聽診訓(xùn)練系統(tǒng)）： 心臟解剖：心臟結(jié)構(gòu)、心臟瓣膜、血流方向、心臟傳導(dǎo) 瓣膜聽診區(qū)：體表投影、聽診區(qū)、聽診順序 正常心音：正常第一心音、正常第二心音、第三心音、心音產(chǎn)生的機(jī)理及心音鑒別 異常心音聽診：第一心音增強(qiáng)、第二心音增強(qiáng)、第一心音減弱、第二心音減弱 心音分裂 舒張期奔馬律 心臟雜音：雜音產(chǎn)生機(jī)理、分析雜音特點(diǎn)、生理性雜音二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全、狹窄并關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全、狹窄并關(guān)閉不全心包摩擦音心律失常：竇性心律不齊、早搏、房顫、鐘擺律等【實(shí)訓(xùn)作業(yè)】一、病例分析：某病人，男，28歲，因酒醉后淋雨，繼而發(fā)燒、咳嗽、吐白色痰。胸廓及胸部檢查實(shí)訓(xùn)報(bào)告【實(shí)訓(xùn)準(zhǔn)備】 聽診器、直尺、棉簽、VCD，多媒體腹部觸診模型【實(shí)訓(xùn)內(nèi)容】一、知識(shí)回顧（提問與歸納或VCD電教、示教）（一）復(fù)習(xí)腹部體表分區(qū)及其臟器：腹部體表分區(qū)(1)九區(qū)法：1）右上腹部上腹部左上腹部2）右側(cè)腹部中腹部左側(cè)腹部3）右下腹部下腹部左下腹部(2)四區(qū)法1）右上腹左上腹2）右下腹左下腹 腹部臟器：(1)右上腹部：肝右葉、膽囊、橫結(jié)腸右曲、右腎上腺、右腎。(9)左下腹部：乙狀結(jié)腸、左側(cè)輸尿管及卵巢。3）腹壁靜脈曲張及血流方向檢查：①正常人腹壁靜脈一般不能看見，在較瘦或皮膚較白的人腹壁靜脈常隱約可見。見于幽門梗阻的病人。6)手腦并用，即邊檢查，邊思考。④沖擊觸診法： 此法僅適用于大量腹水，腫大的肝脾或腫塊難于觸及時(shí)才采用。檢查反跳痛時(shí)，可在深壓的基礎(chǔ)上迅速將手松開，并詢問病人是否感覺疼痛加重或觀察面部是否出現(xiàn)痛苦表情，代表腹部病變累及腹膜，見于急性腹膜炎。 d、邊緣狀態(tài)：規(guī)則或不規(guī)則、銳利、圓鈍、清楚或不清楚等。觸及脾腫即為異常，脾臟腫大見于敗血癥、傷寒、肝硬化、白血病及淋巴瘤等。膽囊腫大常見于膽囊炎。對(duì)診斷腹水有意義，提示腹水至少在1000ml叩診方法是：病人仰臥，醫(yī)生立于病人右側(cè)。肝濁音界消失見于胃腸道穿孔。麻痹性腸梗阻則腸鳴音減少或消失。腹部評(píng)估實(shí)訓(xùn)報(bào)告腹圍測(cè)量（有腹水時(shí)）________厘米。2．學(xué)會(huì)完整、全面的身體評(píng)估方法，能獨(dú)立完成評(píng)估過程。實(shí)訓(xùn)四 心電圖機(jī)的使用【實(shí)訓(xùn)目的】1.拭去放置電極部位皮膚上的汗?jié)n和污垢，用酒精或熬水棉球涂擦后將電極固定于皮膚。出現(xiàn)基線不穩(wěn)定或叫干擾時(shí)，查看被檢查呼吸情況，電極接觸是否良好，有無交流電干擾等，明確原因后給予糾正。(2)各波波幅的測(cè)量：測(cè)量正向波(如R波)高度時(shí)，應(yīng)從基線的上緣垂直量至波形頂端的水平距離；測(cè)量負(fù)向波(如S波或Q波)深度時(shí)，應(yīng)從基線的下緣垂直量至波形最低處(波谷頂點(diǎn))的水平線距離。 (4)ST段移位的測(cè)量ST段是指J點(diǎn)(為QRS波群的終末與ST段起始之交接點(diǎn))到T波起點(diǎn)之間的線段。③心電圖右偏：I導(dǎo)聯(lián)主波方向向下，Ⅲ 導(dǎo)聯(lián)主波方向向上。3)心電軸右偏：＋90176。PR間期：從P波起點(diǎn)至波群的起點(diǎn)，代表心房開始除極至心室開始除極所需的時(shí)間。正常人的胸導(dǎo)聯(lián)R波自V1至V6逐漸增高，S波逐漸變小，V1的R/S＜1，V5的R/S＞1。VV2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有Q波，但可呈QS型。3)振幅：正常情況下，在R液為主的聯(lián)導(dǎo)中，T波不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R漢的1/10。四、心電圖的分析步驟與心電圖報(bào)告心電圖的分析方法：大致瀏覽：將各導(dǎo)聯(lián)心電圖按順序擺好，全面檢查，注意各導(dǎo)聯(lián)有無連接或標(biāo)記錯(cuò)誤，判斷和排除各種偽差與干擾，定標(biāo)電壓是否準(zhǔn)覺，個(gè)別導(dǎo)聯(lián)有無減半電壓等。 QRS時(shí)間 采血針安裝在采血筆內(nèi)，根據(jù)皮膚厚薄程度調(diào)好采血針的深度。用滴血的血糖儀，就將一滴飽滿的血滴或抹到試紙測(cè)試區(qū)域后將試紙插入機(jī)內(nèi)等待結(jié)果。實(shí)訓(xùn)六 閱讀檢查報(bào)告【實(shí)訓(xùn)目的】通過利用多媒體展示實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告，讓學(xué)生學(xué)會(huì)讀懂檢查報(bào)告，復(fù)習(xí)各項(xiàng)檢查前的準(zhǔn)備和注意事項(xiàng)。【實(shí)訓(xùn)內(nèi)容】一、心理、社會(huì)評(píng)估常用方法。1．年齡 □分居 □本科 □商人 元/月7. 付醫(yī)療費(fèi)方式 □公費(fèi)9．您家里有多少家庭成員？請(qǐng)寫出您的家庭成員。 □子女得分越高，說明家庭功能越健全。　 □□□□□5 SDS主要適用于具有抑郁癥狀的成年人。除有特殊情況外，一般應(yīng)提醒自評(píng)者不要漏評(píng)某一項(xiàng)目，也不要在相同一個(gè)項(xiàng)目里打兩個(gè)鉤(√)，即，不要重復(fù)評(píng)定。焦慮自評(píng)量表，無論量表的構(gòu)造形式還是具體的評(píng)定辦法，都與抑郁自評(píng)量表十分相似。?。?） SAS的主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為總分　 相當(dāng)多□ eg：牙齒保健：西方認(rèn)為牙齒健康是健康的象征，而中國(guó)“牙痛不是病”流感是是外感風(fēng)寒/風(fēng)熱所致，在歐美是較重疾病。 （2）遇到困難時(shí)，你是如何看待的？　 信仰：人們對(duì)某種事物/思想/主義的極度尊崇與信仰。5．能夠完成健康史評(píng)估記錄。既往健康史中要注意問清楚病人以往健康狀況如何，患過什么疾病，以及有無住院史、手術(shù)史、外傷史以及有無對(duì)藥物、食品和特殊物質(zhì)如花粉過敏的現(xiàn)象。 （7）自我感知—自我概念型態(tài)這是一個(gè)如何看待自己的問題。對(duì)照顧自己的親屬是否滿意等。Ⅲ176。 I=進(jìn)步 U=不變 R=解決 　四、護(hù)理病程記錄單護(hù) 理 病 程 記 錄 單第 錄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　五、內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)健康教育實(shí)施單內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)健康教育實(shí)施單 施評(píng) RO=不存在三、護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單 NP=無進(jìn)展舒適：正常 疼痛 不適 部位____________________ 性質(zhì)______________________睡眠：正常 入睡困難 易醒 多夢(mèng) 失眠 需用藥入睡 活動(dòng)：正常 他人幫助 輪椅活動(dòng) 臥床嗜好：煙 酒 濃茶 咖啡溝通：清楚 語言障礙 聾 失語自我護(hù)理：自理 需幫助(進(jìn)食、洗漱、排泄) 完全靠他人對(duì)疾病感知： 完全認(rèn)識(shí) 部分認(rèn)識(shí) 不知 否認(rèn) 其他__________________________ 情緒狀況：穩(wěn)定 悲哀 易激動(dòng) 焦慮 孤獨(dú) 恐懼 淡漠過敏史： 藥物（青霉素、磺胺、____________） 食物 其他______________________家屬對(duì)病人健康態(tài)度：忽視 不太關(guān)心 關(guān)心 過于關(guān)心其他：___________________________________________________________________一、護(hù)理病歷入院評(píng)估單入 院 評(píng) 估 單科別____________ 病室____________ 床號(hào)____________ 住院號(hào)__________________姓名______ 性別______ 年齡______ 婚姻______ 民族______ 職業(yè)________________ 文化程度______ 宗教信仰____________ 入院診斷________________________________入院時(shí)間______ 年____ 月____ 日____ 時(shí)____ 分 入院方式：步行、扶行、輪椅、平車入院體查 T__________ ℃ P__________次/分 R__________次/分 BP___________/kpa呼吸：正常 呼吸困難飲食：普食 軟食 半流 流質(zhì) 假牙：上牙 下牙排泄：尿：正常 失禁 潴留 尿管 感染 （8）角色—關(guān)系型態(tài)本形態(tài)的重點(diǎn)是了解病人的就業(yè)情況、社交情況，家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)情況如何？社會(huì)角色適應(yīng)情況是否良好等等內(nèi)容。 （2）營(yíng)養(yǎng)—代謝型態(tài)本型態(tài)的重點(diǎn)在于食物和液體入量，身體對(duì)攝入物的利用（代謝），以及可能影響攝入量的一些問題。準(zhǔn)備好記錄紙(本)、記錄筆?！　?通過會(huì)談獲取價(jià)值觀　 俗話說：男人流血不流淚，對(duì)待疼痛上反應(yīng)不同。 應(yīng)用評(píng)價(jià)SAS是一種相當(dāng)簡(jiǎn)便的分析主觀焦慮感覺的臨床工具?！⊥瑫r(shí)，它與SDS(抑郁自評(píng)量表)一樣，具有較廣泛的適用性?！。?） 項(xiàng)目、定義和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)　待自評(píng)結(jié)束后，把20個(gè)項(xiàng)目中的各項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加，即得到了粗分。 ，應(yīng)強(qiáng)調(diào)是“現(xiàn)在”或“最近一星期”。 如果評(píng)定者的文化程度太低，不能理解或看不懂SDS問題的內(nèi)容，可由工作人員念給他聽?！。?） 評(píng)定方法及注意事項(xiàng)　 □□□□□7五、負(fù)性情緒評(píng)估抑郁自評(píng)量表(SDS)　這是一個(gè)含有20個(gè)項(xiàng)目，分為4級(jí)評(píng)分的自評(píng)量表。 □親戚 □祖父 □自費(fèi) □其他(請(qǐng)注明)。 □博士 □再婚會(huì)談法。【實(shí)訓(xùn)內(nèi)容】多媒體展示血、尿、糞三大常規(guī)，全項(xiàng)生化檢驗(yàn)；各種常見檢驗(yàn)報(bào)告單分析：(1) 血常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告單分析；(2) 尿十項(xiàng)檢驗(yàn)報(bào)告單分析；(3) 糞便常規(guī)