【正文】 弱多無減弱肺不張患側凹陷患側減弱移向患側消失或減弱濁音消失或減弱無消失或減弱胸膜增厚患側凹陷患側減弱移向患側減弱濁音減弱無減弱胸腔積液患側飽滿患側減弱或消失移向健側減弱或消失實音減弱或消失無減弱或消失氣 胸患側飽滿患側減弱或消失移向健側減弱或消失鼓音減弱或消失無減弱或消失（三）心臟檢查視診（1）注意事項： 環(huán)境安靜、光線充足，最好是來源于左側，平靜呼吸，取坐位或仰臥位，檢查者立于被檢查者右側，冬天注意保暖。呼氣音似支氣管呼吸音的呼氣音，但強度稍弱，音調稍低。2)內容： ①呼吸音：應熟悉三種呼吸音特點。 ④肺下界移動度：先在病人平靜呼吸時，在雙側鎖骨中線、肩胛下角線上各叩擊肺下界并標記，然后囑病人作深呼吸，屏住呼吸，重新叩擊肺下界，用筆標記，其后以同法在深呼氣后屏住呼吸重新由向叩出已上升的肺下界并標記，兩個標記間的距離，即為下界移動度。叩打的方向應與被叩打的部位的表面垂直，要用腕關節(jié)及掌指關節(jié)的運動進行叩打（避免肘或肩關節(jié)參加運動），要有節(jié)奏靈活、短促且富于彈性，叩擊后右手指應立即抬起，在同一部位只需連續(xù)均勻的叩打23下（必要時可重復），這樣才能較正確判斷叩診音的性質及變化。正常無壓痛，要注意胸部壓痛的部位、程度、深淺、特別要注意胸骨有無壓痛。后正中線：通過脊柱棘突的垂直線。肩胛上區(qū)：背部肩胛崗以上區(qū)域?！緦嵱枩蕚洹柯犜\器、直尺、標記筆、多媒體心肺聽診訓練系統(tǒng)【實訓內容】一、知識回顧（提問與歸納或VCD電教、示教）（一）胸部體表標志在胸部表面利用骨骼標志，人為劃線與分區(qū)，便于胸部病變定位。健康評估作為護理程序的首要環(huán)節(jié)，完整、全面、正確的評估是保證高質量護理的先決條件。通過實踐實訓，使學生在已有的醫(yī)學基礎課程及護理課程中有關護理程序基本概念的基礎上，掌握以人的健康為中心，包括身體、心理、社會文化在內的健康評估的原理和方法，學會收集資料，綜合、分析資料，概括護理診斷依據(jù)，最終提出護理診斷；學會運用科學的臨床思維去識別健康問題及其人們對它的反應；能將所學的基本理論盡快盡早地轉化為護理專業(yè)實踐的能力；能將掌握的專業(yè)技術轉化為從事臨床護理、社區(qū)護理的職業(yè)本領；通過主動地評估服務對象，有效地鍛煉學生與服務對象間的人際間理解、溝通、公關與發(fā)展能力，為適應臨床護理、社區(qū)護理需要打下基礎。常用的體表標志如下：骨骼標志：鎖骨、肋骨、胸骨、胸骨角（路易氏角，Louis角)、第七頸椎棘突、肩胛骨下角。外上以斜方肌的上緣為界，相當于上葉肺尖的下部。肩胛下角線：通過肩胛下角的垂直線。(2)胸廓擴張度：檢查者兩手置于胸廓下面的前側部，左右拇指分別沿兩側肋緣指向劍突，拇指尖在前下中線兩側對稱部，兩手掌和伸展的手指冒于前側胸壁，囑患者作深呼吸運動，觀察比較兩手的擴張度是否一致。 2)注意事項： ①環(huán)境安靜、溫暖、適當暴露檢查部位； ②病人可取適當?shù)淖换蚺P位，坐位時頭稍向前傾，兩手自然下垂或置于膝上，身體兩側保持對稱的體位，胸部肌肉松馳，囑病人作平均均勻的呼吸。正常肺下界移動度為68cm。聽診時，注意聲音性質及吸氣期聲音的強弱、音調的高低及時相的長短。吸氣與呼氣聲音在時間、度及音調幾乎相等。（2）內容：1)心前區(qū)：注意有無隆起2)心尖搏動： ①部位： ②范圍：2—，左心室肥大的，范圍增大。③用手指叩診法，輕叩。a、測出正中線到鎖骨中線的距離。③肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第二間肋間處④主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第二肋間處⑤第二主動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第三、四肋間處 4)聽診順序：二尖瓣區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→第二主動脈瓣區(qū)(又稱Erb區(qū))→三尖瓣區(qū)， 這種逆時鐘順序易記憶，為大多數(shù)人所采用。第1心音（S1）第2心音(S2)機制房室瓣關閉半月瓣關閉時期收縮期舒張期音調低鈍、強度較響高而清脆、強度較S1低時限稍長稍短心尖搏動一致搏動之后出現(xiàn)最清楚部位心尖區(qū)心底部②注意心音強度改變，包括生理性及病理性。 啰音：干啰音：機理，聽診特點，臨床意義，常見類型（哨笛音、鼾音、哮鳴音） 濕啰音：機理，聽診特點，臨床意義，常見類型（小水泡音、中水泡音、大水泡音、捻發(fā)音） 胸膜摩擦音 聽覺語音 耳語音 小兒肺部聽診三、心臟模擬聽診內容（模擬醫(yī)院心肺聽診訓練系統(tǒng)）： 心臟解剖：心臟結構、心臟瓣膜、血流方向、心臟傳導 瓣膜聽診區(qū)：體表投影、聽診區(qū)、聽診順序 正常心音：正常第一心音、正常第二心音、第三心音、心音產(chǎn)生的機理及心音鑒別 異常心音聽診：第一心音增強、第二心音增強、第一心音減弱、第二心音減弱 心音分裂 舒張期奔馬律 心臟雜音：雜音產(chǎn)生機理、分析雜音特點、生理性雜音二尖瓣狹窄、關閉不全、狹窄并關閉不全主動脈瓣狹窄、關閉不全、狹窄并關閉不全心包摩擦音心律失常：竇性心律不齊、早搏、房顫、鐘擺律等【實訓作業(yè)】一、病例分析：某病人，男，28歲，因酒醉后淋雨，繼而發(fā)燒、咳嗽、吐白色痰。胸廓及胸部檢查實訓報告【實訓準備】 聽診器、直尺、棉簽、VCD，多媒體腹部觸診模型【實訓內容】一、知識回顧（提問與歸納或VCD電教、示教）（一）復習腹部體表分區(qū)及其臟器：腹部體表分區(qū)(1)九區(qū)法：1）右上腹部上腹部左上腹部2）右側腹部中腹部左側腹部3）右下腹部下腹部左下腹部(2)四區(qū)法1）右上腹左上腹2）右下腹左下腹 腹部臟器：(1)右上腹部：肝右葉、膽囊、橫結腸右曲、右腎上腺、右腎。(9)左下腹部：乙狀結腸、左側輸尿管及卵巢。3）腹壁靜脈曲張及血流方向檢查：①正常人腹壁靜脈一般不能看見，在較瘦或皮膚較白的人腹壁靜脈常隱約可見。見于幽門梗阻的病人。6)手腦并用，即邊檢查，邊思考。④沖擊觸診法： 此法僅適用于大量腹水，腫大的肝脾或腫塊難于觸及時才采用。檢查反跳痛時，可在深壓的基礎上迅速將手松開，并詢問病人是否感覺疼痛加重或觀察面部是否出現(xiàn)痛苦表情，代表腹部病變累及腹膜，見于急性腹膜炎。 d、邊緣狀態(tài)：規(guī)則或不規(guī)則、銳利、圓鈍、清楚或不清楚等。觸及脾腫即為異常，脾臟腫大見于敗血癥、傷寒、肝硬化、白血病及淋巴瘤等。膽囊腫大常見于膽囊炎。對診斷腹水有意義，提示腹水至少在1000ml叩診方法是：病人仰臥，醫(yī)生立于病人右側。肝濁音界消失見于胃腸道穿孔。麻痹性腸梗阻則腸鳴音減少或消失。腹部評估實訓報告腹圍測量（有腹水時）________厘米。2．學會完整、全面的身體評估方法，能獨立完成評估過程。實訓四 心電圖機的使用【實訓目的】1.拭去放置電極部位皮膚上的汗?jié)n和污垢，用酒精或熬水棉球涂擦后將電極固定于皮膚。出現(xiàn)基線不穩(wěn)定或叫干擾時，查看被檢查呼吸情況，電極接觸是否良好，有無交流電干擾等，明確原因后給予糾正。(2)各波波幅的測量：測量正向波(如R波)高度時，應從基線的上緣垂直量至波形頂端的水平距離；測量負向波(如S波或Q波)深度時，應從基線的下緣垂直量至波形最低處(波谷頂點)的水平線距離。 (4)ST段移位的測量ST段是指J點(為QRS波群的終末與ST段起始之交接點)到T波起點之間的線段。③心電圖右偏：I導聯(lián)主波方向向下，Ⅲ 導聯(lián)主波方向向上。3)心電軸右偏：＋90176。PR間期：從P波起點至波群的起點，代表心房開始除極至心室開始除極所需的時間。正常人的胸導聯(lián)R波自V1至V6逐漸增高，S波逐漸變小，V1的R/S＜1，V5的R/S＞1。VV2導聯(lián)不應有Q波，但可呈QS型。3)振幅：正常情況下，在R液為主的聯(lián)導中，T波不應低于同導聯(lián)R漢的1/10。四、心電圖的分析步驟與心電圖報告心電圖的分析方法：大致瀏覽：將各導聯(lián)心電圖按順序擺好，全面檢查，注意各導聯(lián)有無連接或標記錯誤，判斷和排除各種偽差與干擾，定標電壓是否準覺，個別導聯(lián)有無減半電壓等。 QRS時間 采血針安裝在采血筆內，根據(jù)皮膚厚薄程度調好采血針的深度。用滴血的血糖儀，就將一滴飽滿的血滴或抹到試紙測試區(qū)域后將試紙插入機內等待結果。實訓六 閱讀檢查報告【實訓目的】通過利用多媒體展示實驗室檢查報告，讓學生學會讀懂檢查報告，復習各項檢查前的準備和注意事項?！緦嵱杻热荨恳?、心理、社會評估常用方法。1．年齡 □分居 □本科 □商人 元/月7. 付醫(yī)療費方式 □公費9．您家里有多少家庭成員？請寫出您的家庭成員。 □子女得分越高，說明家庭功能越健全?！?□□□□□5 SDS主要適用于具有抑郁癥狀的成年人。除有特殊情況外，一般應提醒自評者不要漏評某一項目，也不要在相同一個項目里打兩個鉤(√)，即，不要重復評定。焦慮自評量表，無論量表的構造形式還是具體的評定辦法，都與抑郁自評量表十分相似?！。?） SAS的主要統(tǒng)計指標為總分　 相當多□ eg：牙齒保?。何鞣秸J為牙齒健康是健康的象征，而中國“牙痛不是病”流感是是外感風寒/風熱所致，在歐美是較重疾病。 （2）遇到困難時，你是如何看待的？　 信仰：人們對某種事物/思想/主義的極度尊崇與信仰。5．能夠完成健康史評估記錄。既往健康史中要注意問清楚病人以往健康狀況如何，患過什么疾病，以及有無住院史、手術史、外傷史以及有無對藥物、食品和特殊物質如花粉過敏的現(xiàn)象。 （7）自我感知—自我概念型態(tài)這是一個如何看待自己的問題。對照顧自己的親屬是否滿意等。Ⅲ176。 I=進步 U=不變 R=解決 　四、護理病程記錄單護 理 病 程 記 錄 單第 錄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　五、內科標準健康教育實施單內科標準健康教育實施單 施評 RO=不存在三、護理記錄單護理記錄單 NP=無進展舒適：正常 疼痛 不適 部位____________________ 性質______________________睡眠：正常 入睡困難 易醒 多夢 失眠 需用藥入睡 活動：正常 他人幫助 輪椅活動 臥床嗜好：煙 酒 濃茶 咖啡溝通：清楚 語言障礙 聾 失語自我護理：自理 需幫助(進食、洗漱、排泄) 完全靠他人對疾病感知： 完全認識 部分認識 不知 否認 其他__________________________ 情緒狀況：穩(wěn)定 悲哀 易激動 焦慮 孤獨 恐懼 淡漠過敏史： 藥物（青霉素、磺胺、____________） 食物 其他______________________家屬對病人健康態(tài)度：忽視 不太關心 關心 過于關心其他：___________________________________________________________________一、護理病歷入院評估單入 院 評 估 單科別____________ 病室____________ 床號____________ 住院號__________________姓名______ 性別______ 年齡______ 婚姻______ 民族______ 職業(yè)________________ 文化程度______ 宗教信仰____________ 入院診斷________________________________入院時間______ 年____ 月____ 日____ 時____ 分 入院方式：步行、扶行、輪椅、平車入院體查 T__________ ℃ P__________次/分 R__________次/分 BP___________/kpa呼吸：正常 呼吸困難飲食：普食 軟食 半流 流質 假牙：上牙 下牙排泄：尿：正常 失禁 潴留 尿管 感染 （8）角色—關系型態(tài)本形態(tài)的重點是了解病人的就業(yè)情況、社交情況，家庭關系、經(jīng)濟情況如何？社會角色適應情況是否良好等等內容。 （2）營養(yǎng)—代謝型態(tài)本型態(tài)的重點在于食物和液體入量，身體對攝入物的利用（代謝），以及可能影響攝入量的一些問題。準備好記錄紙(本)、記錄筆?！　?通過會談獲取價值觀　 俗話說：男人流血不流淚，對待疼痛上反應不同。 應用評價SAS是一種相當簡便的分析主觀焦慮感覺的臨床工具?！⊥瑫r，它與SDS(抑郁自評量表)一樣，具有較廣泛的適用性?！。?） 項目、定義和評分標準　待自評結束后，把20個項目中的各項分數(shù)相加，即得到了粗分。 ，應強調是“現(xiàn)在”或“最近一星期”。 如果評定者的文化程度太低，不能理解或看不懂SDS問題的內容，可由工作人員念給他聽?！。?） 評定方法及注意事項　 □□□□□7五、負性情緒評估抑郁自評量表(SDS)　這是一個含有20個項目，分為4級評分的自評量表。 □親戚 □祖父 □自費 □其他(請注明)。 □博士 □再婚會談法?！緦嵱杻热荨慷嗝襟w展示血、尿、糞三大常規(guī)，全項生化檢驗；各種常見檢驗報告單分析：(1) 血常規(guī)檢驗報告單分析；(2) 尿十項檢驗報告單分析；(3) 糞便常規(guī)