創(chuàng)傷病人的液體復(fù)蘇(編輯修改稿)
2024-10-02 06:35 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 大量輸入可加重組織細(xì)胞水腫和引起代謝性酸中毒 ,而使治療復(fù)雜化。 第十七頁，共三十六頁。 膠體液較晶體液更益于擴充循環(huán)容量 ,但無證據(jù)表明補充膠體液能改善創(chuàng)傷的存活率。而且一些研究表明創(chuàng)傷失血時用膠體的效果差，理由是創(chuàng)傷引發(fā)炎癥反應(yīng) ,從而損傷血管內(nèi)皮完整性 ,改變微循環(huán)通透性 ,促使液體及白蛋白等大分子物質(zhì)外滲而進(jìn)入組織間隙造成組織間膠體滲透壓增加 ,以至加重間質(zhì)水腫。此外 ,白蛋白可由血管活性肽引起低血壓 ,右旋糖苷等血漿代用品具有抗凝血、腎損害和引起類過敏反應(yīng)的危險。 膠體液 第十八頁，共三十六頁。 高滲液體可快速擴容、改善血流動力學(xué)、減輕組織水腫、降低顱內(nèi)壓、減少腦組織水分。輸 入高滲液體可引起細(xì)胞內(nèi)外水分滲透性易位。 一些研究證明它的優(yōu)點是用有限的輸液量增加血容量 ,使創(chuàng)傷失血性休克患者的生存率提高。理論上高滲液體雖有上述優(yōu)點 ,但最近在未控制的失血性休克動物實驗表明 ,高滲鹽水可能與出血的血流動力學(xué)惡化及死亡率增加有關(guān) 。 高滲液體 第十九頁，共三十六頁。 由于高滲液體在細(xì)胞內(nèi)半衰期與等滲鹽水相似 ,故可與膠體液如羥乙基淀粉合用以延長擴容效果 ,尤在腦外傷患者 ,可改善神經(jīng)功能和灌注壓。國內(nèi)也有人報道，顱腦損傷合并出血性休克應(yīng)適當(dāng)延遲和限制液體復(fù)蘇 ,輸液的液體以全血優(yōu)于晶體液 ,高滲性電解質(zhì)溶液優(yōu)于等滲性電解質(zhì)溶液。 第二十頁，共三十六頁。 目前尚難制定使用復(fù)蘇液體的標(biāo)準(zhǔn)方法 ,即使有標(biāo)準(zhǔn)臨床實際搶救中也很難遵循。 原則上以維持有效循環(huán)血容量為準(zhǔn)則 ,維持生命體征的穩(wěn)定。 但無論用晶體溶液或膠體溶液 ,也無論用量的多少 ,必須維持 HCT在 25%以上 ,血小板記數(shù)在 80 109/L以上 ,如果低于這兩個標(biāo)準(zhǔn) ,就要使用成分輸血。 但臨床實際應(yīng)用中更強調(diào)“量”，而不是首先考慮“質(zhì)”。 第二十一頁，共三十六頁。 關(guān)于人類貧血的下限尚未確定 ,但一般認(rèn)為血紅蛋白在 70g/L時仍能維持適當(dāng)?shù)难踺斔?。這對于心輸出量和血氧飽和度正常的 70kg體重病人 ,相當(dāng)于有 450～ 500ml/min的氧輸送。在既往健康而血容量正常者 ,HCT18～ 25%便能維持組織氧合 ,25～ 30%時氧輸送最佳。影響輸血決定的因素包括 :失血量及速度、心肺儲備能力、心、腦、腎動脈粥樣硬化情況及氧耗量等。嚴(yán)重創(chuàng)傷病人在傷后 12h內(nèi)有時輸血量可達(dá) 6～ 20單位（ 1單位＝ 200ml）以上 ,大量輸血不僅使創(chuàng)傷病人的感染率增加 ,而且更易使患者在創(chuàng)傷后早期發(fā)生多器官功能不全綜合征 ,有研究表明除了年齡和創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的因素外 ,傷后 12h內(nèi)輸血量 6單位是導(dǎo)致早期 MODS的重要因素之一。而且 ,輸血量越大 ,并發(fā)癥越多 ,MODS發(fā)生率和死亡率也越高。 紅細(xì)胞 第二十二頁，共三十六頁。 輸注大量輸血后可發(fā)生微血管出血及凝血功能紊亂 ,與纖維蛋白原減少、凝血酶原時間延長及血小板 100 109/L有關(guān)。 輸入新鮮冰凍血漿（ FFP）可糾正微血管出血。凝血因子達(dá) 30%即可滿足臨床要求。只有在數(shù)小時內(nèi)輸血量超過一個血容量或活動性出血并發(fā)凝血障礙 (PTINR2, APTT50s)時 ,才有輸注 FFP的指征 . 創(chuàng)傷病人也可出現(xiàn)稀釋性血小板減少癥 ,在輸入 20單位紅細(xì)胞懸液后血小板可減少到 50 109/L以下 ,創(chuàng)傷失血病人補充血小板的適應(yīng)癥是大量輸血時血小板減低至 40 109/L,成人輸入１單位血小板 (50ml)可增加血小板計數(shù) (50～ 100) 109/L 。 凝血因子和血小板 第二十三頁，共三十六頁。 是正常溫度復(fù)蘇 (normothermic resuscitation) 或是低溫復(fù)蘇 (hypothermic resuscitation)? 嚴(yán)
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