【文章內容簡介】 診治措施。科主任本人或安排專人接待病人及家屬，其它人員不得隨意解釋病情。 （2）必須向患者或家屬講明預計醫(yī)療費用，要留有充分的余地，并且要履行知情同意，由患者簽字；意識障礙或病情危重者由家屬簽字認可。 （3）各項檢查必須具有嚴格的針對性，合理安排各項檢查的程序及順序。重視對于疾病的轉歸及預后有重要指導意義的各項檢查及化驗，包括陽性結果及有鑒別診斷意義的陰性結果，應認真分析，所有資料需妥善保管。 （4）合理使用藥物，注意藥物的配伍禁忌和毒副作用。嚴禁濫用抗生素，三代頭孢類抗生素不得預防性使用，禁止將喹諾酮類藥物用于18歲以下人群。 （5）重視院內感染的預防和控制工作，充分發(fā)揮各科院內感染監(jiān)控小組的作用，對于已經發(fā)生的院內感染及時報卡，不得隱瞞，服從專業(yè)人員的技術指導。 （6）輸血時必須進行hiv、hcv、乙肝系列、梅毒血清抗體等檢查。 （7）各醫(yī)技科室在接到急診檢查申請后必須盡快安排。急診化驗必須在接到標本后30分鐘內出具結果（生化檢查項目2小時內）。 （8）藥劑科保證藥品的正常進貨渠道及質量，保證搶救藥品及時到位。 特殊要求 （1）各手術科室必須嚴格按照診療常規(guī)，嚴格掌握手術適應癥、禁忌癥，術前向患者（家屬）盡充分告知義務。 （2）凡我院新開展的手術和項目，必須書面向醫(yī)務科申報，批準后用于病人。 （3）本院職工的熟人，嚴禁擅自簡化診療程序或常規(guī)。 病歷書寫 嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《病歷書寫規(guī)范》、《XX縣區(qū)人民醫(yī)院病歷書寫要求》以及《XX縣區(qū)人民醫(yī)院病歷管理辦法及獎懲措施（修正）》的規(guī)定進行書寫，嚴禁涂改、偽造、隱匿和銷毀病歷。 a、住院病歷 （1）病歷首頁的填寫必須按照衛(wèi)生部有關規(guī)定及我院的實施細則進行填寫。病歷質控醫(yī)師以及病歷質控護士必須及時檢查病歷質量。 （2）科主任對病歷終末質量負責，病房主治醫(yī)師對在架病歷質量負責。 （3）住院病歷必須在24小時之內完成，首次病程必須在8小時內完成。 （4）主治醫(yī)師必須在48小時內對新入院病人進行查房，并在病歷中體現(xiàn)查房意見。 （5）急診病人入院3天之內、門診入院病人7天之內必須有科主任查房，并在病歷中體現(xiàn)。 （6）住院病歷的其他內容參照我院其他有關規(guī)定執(zhí)行。 （7）主治醫(yī)師對終末病歷的簽字必須在病人出院的同時完成。 （8）科主任的終末病歷簽字必須在病歷歸檔前完成。 （19）死亡病歷討論必須在一周之內完成。 （10）手術后首次病程記錄必須在手術后即時完成，手術記錄在術后24小時由術者親自書寫，特殊情況由第一助手書寫，術者應審閱記錄并簽字。 （11）搶救記錄如未能及時書寫，須在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。 （12）各種檢驗報告、圖像資料必須妥善保存，不得遺失。借閱時必須登記備案，及時返還。 （13）避免患者及親屬接觸、翻閱病歷，以免造成丟失和涂改以致責任不清。 b、門診病歷 包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內容。 （1）保證“三次確診率”，對于兩次就診不能明確診斷的患者，必須請門診部主任協(xié)調會診工作。 （2）處方書寫必須符合規(guī)定。 （3）門診病歷及檢查、圖像資料由病人保管。 （4）節(jié)假日（周末）期間不得以任何理由拒絕就診及收治病人入院治療。 收治病人 （1）病人實行急診優(yōu)先、專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收病人造成延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛。 （2）對于慢性病和危重病人，各科必須以病情和病人利益為出發(fā)點，不得以各自借口拒收病人。 （3）凡具備空床的科室不得以任何借口拒絕接受他科借床病人。 三級查房及會診 （1）查房制度是保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風險的重要措施，各級醫(yī)生必須嚴格執(zhí)行三級查 房制度。 （2）對于普通病人，住院醫(yī)師每日查房兩次，主治醫(yī)師每日查房一次，副主任醫(yī)師每周查房一次。 （3）對于重點（危重）病人，必須及時查房和巡視。 （4）杜絕重術前、術中，輕術后的現(xiàn)象，對于術后病人，主刀醫(yī)生應及時查房巡視。 （5）對于危重病人和病情復雜的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及時報告醫(yī)務科，組織全院會診。 （6）各科必須保證對急診科醫(yī)師的技術支持。 （7）急會診必須在10分鐘內到位。 （8）涉及多科室的急診搶救病人，在局部情況與全身情況治療產生矛盾時，及時報告并積極搶救生命，服從醫(yī)務科或院總值班的協(xié)調。 術前討論 （1）中等以上住院擇期手術必須經過術前討論，病歷中要有詳細記錄，術者必須參加。 （2）禁止以術前討論代替三級查房。 （3）同一次住院、同一疾病的二次手術或兩科以上同時上臺的術前討論必要時要通知醫(yī)務科參加。 病人的知情同意內容如下 （l）目前的診斷、擬實施的檢查、治療措施、預后、并發(fā)癥、難以避免的治療矛盾、出血及麻醉意外等。門診治療中藥物的毒副作用等。 （2）檢查治療有可能產生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。 （3）手術中需留置體內材料。 （4）醫(yī)療費用的情況。 （5）手術、麻醉及其他有創(chuàng)性操作的實施。 （6）手術過程中發(fā)現(xiàn)與術前診斷不一致的病灶。 （7）術中需切除術前未向患者及家屬交代的器官組織時。 （8）分娩方式的選擇。 （9）對于女性患者需切除乳房、子宮及其附件、男性患者因接受治療對生殖功能影響者。 （10）危重病人因特殊檢查需進行搬動有可能造成危險時。 （11）輸血、造影、介人、氣管切開、化療等。 （12）新生兒顱內出血、早產兒今后生存質量。 （13）其它需患者或家屬了解的內容均應有文字記錄以及患者或受權人簽字。 護理記錄 （1）要體現(xiàn)相應?？萍膊〉淖o理特點。 （2）應用危重患者護理記錄單的患者，不再使用一般患者記錄單，但兩種記錄單應緊密銜接，避免遺漏和脫節(jié)。 （3）根據患者情況決定記錄頻次。一級護理（指一級護理病情穩(wěn)定的患者）每班至少記錄一次，二級、三級護理病員每周至少記錄12次；術后前三天每天至少記錄一次。以上記錄頻次要求如遇有病情變化則需隨時記錄。 （4）護士記錄后及時簽全名。