【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 19 頁(yè) 共 78 頁(yè) 高達(dá) 95％以上，但白細(xì)胞不增多型病例血片上很難找到原始細(xì)胞。有不同程度的正常細(xì)胞性貧血，約 50％的患者血小板低于 60109／ L，晚期血小板往往極度減少。 (2)骨髓象多數(shù)病例骨髓象有核細(xì)胞顯著增多，主要是白血病性原始細(xì)胞，占非紅系細(xì)胞的 30％以上，而較成熟中間階段細(xì)胞缺如，并殘留少量成熟粒細(xì)胞，形成所謂 “裂孔 ”現(xiàn)象。 (很重要的名詞解釋 )正常的幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞減少。約有 10％急非淋白血病性原始細(xì)胞為低增生性急性白血病，但白血 病性原始細(xì)胞仍占非紅系細(xì)胞的30％以上。白血病性原始細(xì)胞形態(tài)常有異常改變， Auer小體較常見于急粒白血病細(xì)胞漿中，不見于急淋白血病，有助于鑒別急淋和急非淋白血病。 (3)細(xì)胞化學(xué)，急粒白血病 NAP反應(yīng)明顯降低，急淋血病 NAP反應(yīng)增高，統(tǒng)編教材中，常見急性白血病類型鑒別表內(nèi)容要熟悉。 (4)免疫檢查： (5)染色體改變：多數(shù)可有染色體異常：如 t(15； 17)只見于 M3， t(8； 14)出現(xiàn)于B細(xì)胞急淋。 16號(hào)染色體結(jié)構(gòu)異常最常見于 M4嗜酸型及 M2。 (6)粒 —單系祖細(xì)胞 (CFU—GM)半固體培養(yǎng) 急非淋白血病骨髓 CFU—GM集落不生成或生成很少，而集簇?cái)?shù)目增多；緩解時(shí)集落恢復(fù)生長(zhǎng)，復(fù)發(fā)前集落又減少。 (7)血液生化改變化療期間，血清尿酸濃度增高。 DIC時(shí)可出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙。急性單核細(xì)胞白血病血清和尿溶菌酶活性增高，急粒白血病不增高，而急淋白血病常降低。 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 20 頁(yè) 共 78 頁(yè) 出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病時(shí)，腦脊液壓力增高，白細(xì)胞數(shù)增多 (109／ L)，蛋白質(zhì)增多 450mg／ L)。而糖定量減少。涂片中可找到白血病細(xì)胞。 根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象特點(diǎn)，診斷一般不難。診斷成立后，應(yīng)進(jìn) 一步分型。 鑒別診斷： (1)骨髓增生異常綜合征骨髓中原始細(xì)胞不到 30％。 (2)某些感染引起的白細(xì)胞異常鑒別根據(jù)細(xì)胞形態(tài)的差別。 (3)巨幼細(xì)胞貧血有時(shí)可與急性紅白血病混淆，但巨幼貧骨髓中原始細(xì)胞不增多，幼紅細(xì)胞大小一致核規(guī)則，染色質(zhì)細(xì)致均勻，核發(fā)育落后于胞漿。 PAS反應(yīng)常為陰性。 (4)再生障礙性貧血及特發(fā)性血小板減少性紫癜，骨髓象檢查可鑒別。 (5)急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期多有明確病因，血小板正常，早幼粒細(xì)胞中無 Auer小體。 (1)一般治療防治感染、糾正貧血、控制出 血、防治高尿酸血癥腎病應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水并堿化尿液。 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 21 頁(yè) 共 78 頁(yè) (2)化學(xué)治療 ① 化學(xué)治療的策略目的是達(dá)到完全緩解并延長(zhǎng)生存期。完全緩解的要求 癥狀和體征消失， Hb100g／ L(男 )或 90g／ L(女及兒童 )，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值＞ 109／ L，血小板＞ 100109／ L，外周血白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞；：原粒細(xì)胞 +早幼粒細(xì)胞 (原單核 +幼單核細(xì)胞或原淋巴 +幼淋巴細(xì)胞 )＜5％，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常。 ② 目前多采用聯(lián)合化療， ： 的藥物； ，以最大限度地殺滅白血病細(xì)胞； 用不重疊，對(duì)重要臟器損傷較小。 治療 4~6療程。然后進(jìn)入維持階段。 ③ 急淋白血病的化學(xué)治療常用長(zhǎng)春新堿加潑尼松 (VP方案 )、 (VAP方案 )即 VP方案加門冬酰胺酶。 (VDP方案 )、 (VADP方案 )。 在緩解前或至少緩解開始時(shí)需作中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病預(yù)防性治療，可以單獨(dú)鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤或甲氨蝶呤加阿糖胞苷。 ④ 急非淋白血病的化學(xué)治療 DA方案， HOAP方案等。全反式維甲酸可使 M3白血 病誘導(dǎo)緩解。 ⑤ 其他老年患者對(duì)化療耐受差，常規(guī)化療方案中劑量應(yīng)減少。過度虛弱患者，無法接 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 22 頁(yè) 共 78 頁(yè) 受聯(lián)合化療，宜用小劑量阿糖胞苷 (或高三尖杉酯堿 )靜滴治療，直至緩解。 高白細(xì)胞性白血病，病情危重，應(yīng)立即用血細(xì)胞分離計(jì)清除血中過多的白細(xì)胞，然后再用化療。 (3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的治療：常為髓外白血病復(fù)發(fā)的根源，以急淋白血病尤為突出?？捎眉装钡是蕛?nèi)注射。甲氨蝶吟療效欠佳，可改用阿糖胞苷鞘內(nèi)注射，同時(shí)可考慮顱部放射線照射和脊髓照射，但對(duì)骨髓抑制較嚴(yán)重。 (4)睪丸白血病治療：即使一側(cè)睪丸腫大，也要兩側(cè)放 射治療。 (5)骨髓移植。 (二 )慢性粒細(xì)胞白血病 (chronic granulocytic leukemia) 慢性粒細(xì)胞白血病也是一種造血干細(xì)胞惡性疾病。 病程發(fā)展較緩慢，脾大可達(dá)到巨脾程度。周圍血粒細(xì)胞顯著增多并有不成熟性。在受累的細(xì)胞系中可找到 Ph標(biāo)記染色體或 (和 )bcr／ abl基因重排。大多數(shù)患者因急性變而死亡。 以中年最多見，男性略多于女性。起病緩慢早期常無自覺癥狀，可出現(xiàn)乏力、低熱、 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 23 頁(yè) 共 78 頁(yè) 多汗或盜汗、體重減輕等代謝亢進(jìn)的表現(xiàn)。由于脾大而感左上腹墜脹食后飽脹。脾大常最為突出，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)、平滑、無壓痛。治療后病情緩解時(shí)，脾往往縮小，但病變發(fā)展會(huì)再度增大。約半數(shù)患者有肝大。部分患者有胸骨中下段壓痛。當(dāng)白細(xì)胞顯著增高時(shí)可有眼底靜脈充血及出血。白細(xì)胞極度增高時(shí)可發(fā)生 “白細(xì)胞瘀滯癥 ”，表現(xiàn)為呼吸窘迫、頭暈、言語(yǔ)不清、中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、陰莖異常勃起等表現(xiàn)，慢性期一般約1~4年，以后逐漸進(jìn)入到加速期，以至急性變期。 (什么是白細(xì)胞淤滯癥 ) (1)血象白細(xì)胞數(shù)明顯增高，常超過 20109／ L，血片中性粒細(xì)胞顯著增多，以中性中幼、晚幼和桿狀核粒細(xì)胞居多；原始細(xì)胞一 般為 1％ ~3％，不超過 10％；嗜酸嗜堿性粒細(xì)胞增多，后者有助于診斷。疾病早期血小板多在正常水平，晚期血小板漸減少，可出現(xiàn)貧血。 (2)骨髓，骨髓增生明顯至極度活躍，以粒細(xì)胞為主，粒：紅比例可增至 10~50： 1，其中，中性中幼，晚幼及桿狀核粒細(xì)胞明顯增多。紅細(xì)胞相對(duì)減少。巨核細(xì)胞正?；蛟龆?，晚期減少。 中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶 (NAP)活性減低或呈陰性反應(yīng)。 (重要特點(diǎn)，與其他疾病的重要鑒別點(diǎn) )。 (3)細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)改變 90％以上患者血細(xì)胞中出現(xiàn) Ph染色體， t(9；22)(q34； q11)， 9號(hào)染色體長(zhǎng)臂上 C—abl原癌基因易位至 22號(hào)染色體長(zhǎng)臂的斷裂點(diǎn)集中區(qū) (bcr)形成 bcr／ abl融合基因。其編碼的蛋白為 P210。 P210具有增強(qiáng) 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 24 頁(yè) 共 78 頁(yè) 酪氨酸激酶的活性，導(dǎo)致粒細(xì)胞轉(zhuǎn)化和增殖，在慢粒白血病發(fā)病中起著重要作用。 (4)血液生化血清及尿中尿酸濃度增高，主要是化療后大量白細(xì)胞破壞所致。血清維生素 B12濃度及維生素 B12結(jié)合力顯著增加，且與白血病細(xì)胞增多程度呈正比，與白血病粒細(xì)胞和正常粒細(xì)胞產(chǎn)生過多的運(yùn)輸維生素 B12的鈷胺傳遞蛋白 I、 Ⅲ 有關(guān)。 、血液學(xué)改變、 Ph染色體陽(yáng)性可作出診斷 。對(duì)于臨床上符合慢粒白血病條件而 Ph染色體陰性者，應(yīng)進(jìn)一步作 bcr／ abl融合基因檢測(cè)。尚需與其他原因引起的脾腫大，類白血病反應(yīng)，骨髓纖維化等疾病相鑒別。 ：分為三期：慢性期 (穩(wěn)定期 )，加速期 (增殖期 )和急性變期。 (1)慢性期可持續(xù) 1~3年，進(jìn)入加速期后患者常有發(fā)熱、虛弱、體重下降，脾迅速腫大，胸骨和骨骼疼痛，逐漸出現(xiàn)貧血和出血。對(duì)原來有效的藥物變得失效。有很明顯的實(shí)驗(yàn)室檢查特征。 ① 血或骨髓原始細(xì)胞＞ 10%； ② 外周血嗜堿粒細(xì)胞＞ 20%； ③ 不明原因血小板進(jìn)行性減少或增高； ④ 除 Ph染 色體外又出現(xiàn)其他染色體異常； ⑤ 培養(yǎng)，出現(xiàn)增殖的分化異常，細(xì)胞簇增加而集落減少。 (2)急性變期為慢粒白血病的終末期，臨床表現(xiàn)與急性白血病類似，急性變預(yù)后極差，往往在數(shù)月內(nèi)死亡。 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 25 頁(yè) 共 78 頁(yè) (1)化學(xué)治療 ① 羥基脲為周期特異性抑制 DNA合成的藥物，起效快，但持續(xù)時(shí)間較短。副作用較少，與烷化劑無交叉耐藥性，但停藥后，很快回升，為當(dāng)前首選化療藥物。 ② 白消安用藥 2~3周后外周血白細(xì)胞才開始減少，停藥后白細(xì)胞減少可持續(xù) 2~4周。故應(yīng)掌握劑量。 用藥過量有較嚴(yán)重并發(fā)癥，如造成嚴(yán)重骨 髓抑制，且恢復(fù)較慢。長(zhǎng)期用藥可出現(xiàn)皮膚色素沉著，類似慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退的表現(xiàn)，精液缺乏及停經(jīng)，此外還有促使急性變的可能。 ③ 靛玉紅青黛中的雙吲哚美化合物。副作用有腹瀉、腹痛等。 ④ 小劑量 Ara—C不僅可控制病情發(fā)展，且可使 pH染色體陽(yáng)性細(xì)胞減少甚或轉(zhuǎn)陰。 ⑤ 干擾素 α藥物起效慢。對(duì)白細(xì)胞過多者，宜在第 1~2周并用羥基脲或白消安。 ⑥ 6—MP、苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺及其他聯(lián)合化療亦有效?；煏r(shí)宜加用別嘌呤醇。并保持每日尿量在 1500ml以上和尿堿化，防止高尿酸血癥腎病。 (2)骨髓移植應(yīng)在 慢粒白血病慢性期緩解后盡早進(jìn)行。以 45歲以下為宜。慢性自身骨髓移植主要困難是體外凈化未獲得解決，大量化療無法使 Ph染色體轉(zhuǎn)歸陰性。 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 26 頁(yè) 共 78 頁(yè) (3)白細(xì)胞單采采用血細(xì)胞分離機(jī)可除去大量白細(xì)胞，減少體內(nèi)白細(xì)胞數(shù)量，主要用于白細(xì)胞瘀滯癥，也可用于急需治療的孕婦。 (4)脾放射和脾切除偶用于伴有脹痛的巨脾以緩解癥狀。 (5)慢粒白血病急性變的治療可按急性白血病化療方法治療，但患者對(duì)藥物耐受性差，緩解率低且緩解期很短。 39~47個(gè)月。與預(yù)后有關(guān)因素有： ① 脾大小； ② 血中原粒細(xì)胞數(shù)； ③ 嗜 堿及嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)。所謂 Ph染色體陰性者預(yù)后較差。 (三 )慢性淋巴細(xì)胞白血病 (chronic lumphocutic leukemia) 慢性淋巴細(xì)胞白血病是由于單克隆性小淋巴細(xì)胞擴(kuò)增、蓄積浸潤(rùn)骨髓、血液、淋巴結(jié)和其他器官，最終導(dǎo)致正常造血功能衰竭的惡性疾病。慢淋白血病絕大多數(shù)為 B細(xì)胞性， T細(xì)胞性者較少，歐美國(guó)家多見。 ，男性略多于女性。早期癥狀可能有乏力疲倦，后期出現(xiàn)食欲減退、消瘦、低熱、盜汗及貧血等癥狀。淋巴結(jié)腫大，以頸部、腋部、腹股溝等處淋巴結(jié)腫大為主。腫大的淋巴結(jié)無壓 痛，較堅(jiān)實(shí)，可移動(dòng)。腸系膜和腹膜后淋巴結(jié)也可腫大。 50％ ~70％患者有輕至中度脾大。晚期患者可出現(xiàn)貧血、