【文章內(nèi)容簡介】 砷化物、鉻、鎳、氡、煤煙、焦油和石油中的多環(huán)芳酸，煙草中的加熱物等。 15%男性和 5%的女性患者與職業(yè)有關(guān)（美國）。 空氣污染： 室內(nèi)小環(huán)境：被動吸煙、煤煙和油煙霧。女性多。 室外大環(huán)境：汽車廢氣、工業(yè)廢氣、公路瀝青。城市多于農(nóng) 村。 電離輻射：大劑量，較長時間接收可引起。如：日本廣島（中子和α射線）。長崎（α射線）。影片《血疑》中女主人公， X 線照射。 飲食與營養(yǎng)：維生素 A、胡蘿卜素（抗氧化劑）能夠抑制化學(xué)物誘發(fā)的腫瘤。如苯并芘、亞硝酸銨、甲醛旦蒽等。 其它因素：病毒感染，真菌毒素（黃霉曲菌），結(jié)核的瘢痕，機(jī)體免疫功能低下，內(nèi)分泌失調(diào)及家族遺傳因素。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 19 頁 共 100 頁 三、分類 (一 )根據(jù)癌細(xì)胞的分化程度和形態(tài)特征區(qū)分為五種類型： 鱗癌：最常見的一種約占肺癌的 40— 50%。多見于 50 歲以上男性，與吸煙關(guān)系密切，生長緩慢，轉(zhuǎn)移較 晚，放化療中度敏感。手術(shù)切除機(jī)會多， 5 年生成率高。好發(fā)于葉、段支氣管。 腺癌：發(fā)病率僅次于鱗癌，約占 25%，女性多見，可能與油煙及室內(nèi)煤氣污染關(guān)系密切。生長較快，轉(zhuǎn)移較早（血行轉(zhuǎn)移），放化療敏感性差，可行手術(shù)切除， 5 年生成率較鱗癌低。好發(fā)于段以下小支氣管。 細(xì)支氣管肺泡癌：占 25%，多見于中年，男女發(fā)病率接近，與吸煙關(guān)系不大，可能與慢性炎癥引起的疤痕和肺間質(zhì)纖維化（病毒感染）密切相關(guān)，發(fā)生于細(xì)支氣管末梢部。癌細(xì)胞的形態(tài)與肺泡的Ⅱ型細(xì)胞極為相似。該型實際為腺癌的一個亞型。生長上主要有結(jié)節(jié)型（孤立性和多 發(fā)性）和彌漫性肺侵潤型，放、化療不敏感，孤立性結(jié)節(jié)手術(shù)切除機(jī)會多， 5 年生成率高。 小細(xì)胞肺癌（ SCLC）：發(fā)病率約為 20%，患者年齡較輕，惡性程度很高，多有吸煙史，生長快，轉(zhuǎn)移早（血、淋巴道轉(zhuǎn)移），放化療均敏感，及早正規(guī)治療， 5年生成率較腺癌略高，手術(shù)機(jī)會少。好發(fā)于大支氣管。 大細(xì)胞肺癌：發(fā)病率較低，約為 1— 2%，一般將不能分類的原發(fā)性肺癌歸于此類，實際分屬低分化鱗癌，腺磷癌及腺癌。病灶較大，生長速度不一，轉(zhuǎn)移較 SCLC 晚，故手術(shù)機(jī)會多，手術(shù)機(jī)會較多，放化療效果不確切（因類型而異），好發(fā)于亞段支 氣管。 （二）按腫瘤生長解剖部位分二類： 中央型（中心型）肺癌：生長在段以上支氣管，位于肺門附近者稱中央型（中心型）肺癌。約占全部肺癌的 3/4，以鱗癌和 SCLC 較多見。 周圍性肺癌：生長在段以下支氣管，位于肺的邊緣者稱周圍性肺癌。約占 1/4，以腺癌較常見。 （三）按臨床習(xí)慣分： 小細(xì)胞肺癌（ SCLC） 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 20 頁 共 100 頁 非小細(xì)胞肺癌（ NSCLC）：除 SCLC 以外的各型肺癌 四、臨床表現(xiàn) （一）原發(fā)腫瘤所引起的表現(xiàn)： 咳嗽：常見的早期癥狀。中央型肺癌和肺泡癌較早出現(xiàn)，刺激性嗆咳，多為持續(xù)性，呈高音調(diào)金屬音，并發(fā)感染時伴咳痰（粘液膿性痰）。 咳血或血痰：以中央型肺癌多見，多為痰中帶血或血性痰，少數(shù)可有大咯血。肺泡癌可呈現(xiàn)泡沫狀務(wù)痰。 胸痛：多為悶痛或鈍痛（病灶局限在肺內(nèi)胸膜附近）侵犯胸膜時則有尖銳胸痛，呼吸、咳嗽時加重，肋骨轉(zhuǎn)移，脊柱受侵。 胸悶、氣急、呼吸困難：見于中央型肺癌，縱膈淋巴轉(zhuǎn)移，肺泡廣泛播散，胸膜轉(zhuǎn)移，心包積液膈肌麻痹，上腔靜脈受阻。 發(fā)熱：主要是癌性發(fā)熱，其次是阻塞性肺炎發(fā)熱，抗菌素治療無效或效果差，具有反復(fù)發(fā)作（同一部位）的特點。 喘鳴：局限性，吸氣時明 顯，咳嗽后不消失，短暫易變化。 消瘦：疼痛、感染、精神壓力、食欲不振、腫瘤分泌惡液質(zhì)因子為 IL2INF， TNF 過多則可造成體質(zhì)消瘦，甚至惡液質(zhì)。有學(xué)者認(rèn)為：惡液質(zhì)是指腫瘤患者在體重下降大于 10%以上，并呈持續(xù)下降者。并非消瘦如柴或骨瘦凌丁才叫惡液質(zhì)（ cachexia）。 （二）腫瘤壓迫或轉(zhuǎn)移所致的臨床表現(xiàn)： 聲嘶：縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫喉返神經(jīng)，聲帶麻痹。 膈肌矛盾運動：膈 N 受壓引起同側(cè)膈肌麻痹。 上腔靜脈綜合征：頭面部和前胸部淤血，靜脈曲張、水腫。 霍納氏綜合征（ Horber’ s syndrome）： Pancoast 瘤壓迫頸交感神經(jīng)引起同側(cè)瞳孔縮小，上眼瞼下垂，眼球內(nèi)陷，額部汗少。 其它部位：心臟、肝、骨骼、腦、皮下、食管等。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 21 頁 共 100 頁 （三）肺外表現(xiàn)： 杵狀指（趾）和肥大性骨關(guān)節(jié)?。喊l(fā)熱快，持續(xù)疼痛，甲床周圍環(huán)繞紅暈。長骨端疼痛、關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，無關(guān)節(jié)畸形，鱗癌多見。 內(nèi)分泌紊亂的表現(xiàn)：多見于燕麥細(xì)胞癌 促性腺激素 —— 男性乳房發(fā)育，常伴肥大性骨關(guān)節(jié)病 腎上腺皮質(zhì)激素 —— 柯興氏綜合征、浮腫、高血壓、尿糖增高。 抗利尿激素 —— 低鈉血癥、尿潴留 甲狀旁腺素 —— 多尿、高鈣、低磷 、心律失常、精神紊亂。 神經(jīng)肌肉綜合征：可見于各型肺癌，以小細(xì)胞未分化癌多見，重癥肌無力，小腦共濟(jì)失調(diào)，眼球震顫以及精神改變，發(fā)生原因不明確，與腫瘤的部位和有無轉(zhuǎn)移無關(guān)。 （四） X 線檢查表現(xiàn)： 癌腫本身的征象： （ 1）中央型 （ 2）周圍型 支氣管阻塞引起的征象： （ 1）局限性肺氣腫 （ 2）葉、段肺不張 （ 3）阻塞性肺炎 五、診斷 爭取早期診斷 高危人群： 40 歲以上男性，有長期吸煙史（吸煙指數(shù)大于 400 支 /年）有下列情況應(yīng)疑有肺癌需進(jìn)一步檢查： （ 1） 無明顯的刺激性咳嗽兩周以上，治療無效； （ 2） 原有呼吸道疾?。ㄈ缏а祝人孕再|(zhì)改變； （ 3） 持續(xù)或反復(fù)在短期內(nèi)痰中帶血而無其它原因可解釋； 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 22 頁 共 100 頁 （ 4） 反復(fù)發(fā)作的同一部位肺炎特別是節(jié)段性肺炎； （ 5） 無癥狀的肺膿瘍，膿痰少且抗炎治療效果不佳； （ 6） 查體時發(fā)現(xiàn)單側(cè)肺門影增大，局限性肺氣腫或葉段性肺不張，胸腔積液； （ 7） 不明原因的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指。 主要檢查方法： X 線檢查：胸高千伏片，分層片， CT 纖支鏡檢查 脫落細(xì)胞學(xué)檢查，陽性率 7080% 活組織檢查：淋巴結(jié)穿刺活檢，胸膜活檢，肺穿刺活檢 剖胸手術(shù) 探查：診斷不明，高度懷疑，夠切除條件 六、鑒別診斷 主要與以下疾病鑒別： 肺炎：急性感染毒血癥狀→呼吸道癥狀→抗菌治療效果好 肺結(jié)核： （ 1） 結(jié)核球：病灶多在上葉后段和下葉背段，無癥狀，邊界清楚，密度高，可有鈣化，周圍有衛(wèi)星灶和纖維結(jié)節(jié)灶，病灶在短期內(nèi)無改變。 （ 2） 肺門淋巴結(jié)核：多見于 40 歲以下患者，兒童多見，有結(jié)核中毒癥狀， PPD 節(jié)為陽性，抗癆治療有效。 （ 3） 粟粒灶肺結(jié)核：呼吸道癥狀不明顯，全身結(jié)核中毒癥狀明顯， X 線上病灶細(xì)小，分布均勻，密度較淡。 （ 4） 結(jié)核性胸膜炎 肺膿腫 ：細(xì)菌中毒癥狀，大量膿痰，薄壁空洞，血象高，抗炎治療可完全吸收。 縱隔淋巴瘤：雙肺門腫大，可有不規(guī)則發(fā)熱，呼吸道刺激癥狀不明顯。 七、治療 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 23 頁 共 100 頁 以手術(shù)為主的綜合治療 手術(shù)治療：凡確診或擬診肺癌患者，應(yīng)及時爭取手術(shù)治療。 NSCLC 期和期應(yīng)行根治性肺葉切除術(shù)。鱗癌比腺癌和大細(xì)胞癌術(shù)后效果好，腫瘤直徑小于 ， 5 年術(shù)后存活率可達(dá) 50%，SCLC 一般不首選手術(shù)。 化學(xué)治療： SCLC 最敏感，其次為鱗癌，腺癌多不敏感。肺癌呈全身性疾病，化療是全身治療，因此化療的地位逐漸在提高。術(shù)前或放療前化療→增加 手術(shù)機(jī)率，提高效果；術(shù)后放療后化療→鞏固治療效果。多數(shù)中晚期病人化療是主要治療方案。 放射治療：對不宜手術(shù)或術(shù)后患者，可采用放射治療，大約 70%腫瘤患者需要放療。肺癌放療是主要手段。 SCLC 最敏感，其次為鱗癌，腺癌不敏感。一般放射劑量 4070Gγ。 放療分根治性和姑息性兩各方法，病灶局限者應(yīng)盡量行根治性放療。如有骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移或縱隔轉(zhuǎn)移所致上腔靜脈綜合征患者等僅行姑息性放療。 60Gaγ射線，電子束β射線，直線加速器 X 射線，γ B 等。 中醫(yī)藥治療 免疫治療：可提高免疫力，改善癥狀。 小結(jié) 原發(fā)性支氣管肺癌是肺部最多見的惡性腫瘤，男女發(fā)病率 ： 1，其分發(fā)病與吸煙關(guān)系密切。按組織學(xué)可分為鱗、腺、小細(xì)胞未分化、大細(xì)胞未分化及細(xì)支氣管 — 肺泡癌等五種類型。主要臨床表現(xiàn)以刺激性嗆咳、持續(xù)或短暫痰中帶血或血痰、氣急、呼吸困難及胸痛為主要癥狀，診斷以 X線檢查和活組織檢查價值較大，主要應(yīng)與肺炎、肺結(jié)核、肺膿瘍及縱隔惡性淋巴瘤相鑒別。目前肺癌的治療方法仍以手術(shù)切除為主的綜合治療，治療的聯(lián)合方式：小細(xì)胞肺癌選用化療 +放療 +手術(shù)；非小細(xì)胞肺癌則首選手術(shù)，然后是放療和化療。 思考題： 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 24 頁 共 100 頁 肺癌的診斷方法有哪 些？ 1) 線檢查：胸高千伏片，分層片， CT 2) 纖支鏡檢查 3) 脫落細(xì)胞學(xué)檢查，陽性率 7080% 4) 活組織檢查：淋巴結(jié)穿刺活檢，胸膜活檢，肺穿刺活檢 5) 剖胸手術(shù)探查：診斷不明，高度懷疑，夠切除條件 肺癌治療手段、原則？ 以手術(shù)為主的綜合治病療 1) 手術(shù)治療：凡確診或擬診肺癌患者，應(yīng)及時爭取手術(shù)治療。 NSCLC 期和期應(yīng)行根治性肺葉切除術(shù)。 2) 化學(xué)治療： SCLC最敏感，其次為鱗癌，腺癌多不敏感。術(shù)前或放療前化療→增加手術(shù)機(jī)率，提高效果；術(shù)后放療后化療→鞏固治療效果。多數(shù)中晚期病人化療 是主要治療方案。 3) 放射治療：對不宜手術(shù)或術(shù)后患者，可采用放射治療，大約 70%腫瘤患者需要放療。 SCLC最敏感，其次為鱗癌，腺癌不敏感。一般放射劑量 4070Gγ。 4) 中醫(yī)藥治療 5）免疫治療：可提高免疫力，改善癥狀 心臟疾病 第一節(jié) 心內(nèi)手術(shù)基礎(chǔ)知識 心臟外科歷史 Billroth: A surgeon who tries to suture heart wounds deserves to lose the esteem of his colleagues 心臟外傷 1896 年， Ludwig Rehn 縫合右心室傷口 二戰(zhàn)時， Dwight Harken,取 134 個縱隔子彈（ 55 個在心包腔、 13 個在心腔）無死亡 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 25 頁 共 100 頁 體外循環(huán)應(yīng)用前 年， Theodore Tuffier 指擴(kuò)狹窄主動脈瓣 1925 年， Henry Suttar 指擴(kuò)狹窄二尖瓣 1948 年，