【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 61 典型例題：穿脫手術(shù)衣（ 20分） 穿衣前先洗手 ,消毒液浸泡 ,涼干 . （ 4分） 一手抓住最上面的折疊的手術(shù)衣中部，拿起，注意不要污染下面的手術(shù)衣。（ 4分） 用雙手分別提起手術(shù)衣的衣領(lǐng)兩端，輕抖開(kāi)手術(shù)衣，有腰帶的一面向外，（ 2分） 將手術(shù)衣略向上拋起，順勢(shì)雙手同時(shí)插入袖筒，手伸向前，（ 2分） 待巡回護(hù)士在后面協(xié)助穿衣，使雙手伸出袖口，護(hù) 士在后面系緊衣帶。（ 4分） 彎腰，使兩側(cè)腰帶下垂并離開(kāi)手術(shù)衣表面，雙手交叉提左右腰帶并直腰，由護(hù)土在身后接過(guò)腰帶并系緊腰帶。（ 4分） 體格檢查： 腋窩淋巴淋的觸診 6號(hào)題 咯血 30 男， 30歲，反復(fù)咯血 2年，加重 1天 初步診斷（僅供考官參考，不記分）：支氣管擴(kuò)張 評(píng)分要點(diǎn)： (總分 15 分 ) 一、問(wèn)診內(nèi)容 (13分 ) (一 )現(xiàn)病史 (10分 ) 1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn) (8 分 ) (1)咯血的誘因：有無(wú)上呼吸道感染。 (2)咯血的量、顏色和性狀。 (3)有無(wú)發(fā)熱，有無(wú)胸痛、呼吸 困難，有無(wú)出汗，有無(wú)其他部位出血表現(xiàn)。 (4)10余年來(lái)咳嗽、咳痰發(fā)作的情況，痰的顏色、量、氣味及痰量與體位的關(guān)系。每次發(fā)作誘因及持續(xù)時(shí)間。每日咳嗽、咳痰癥狀加重的時(shí)間。 (5)發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便和體重變化。 2．診療經(jīng)過(guò)（ 2分） (1)是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查，如胸片、 CT、支氣管鏡檢查等。 (2)治療情況：有無(wú)使用抗生素，療效如何 ? (二 )相關(guān)病史（ 3分） 1．藥物過(guò)敏史。 2．與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)百日咳、麻疹病史，有無(wú)心肺 疾病、血液病和結(jié)核病史。職業(yè)史和吸煙史。 二、問(wèn)診技巧（ 2分） 1分 1分 7 號(hào)題 第一站；病史采集是關(guān)于一個(gè)下肢水腫 10天來(lái)就診的 病人 ，既往有冠心病史。 43 病史采集 ： 活動(dòng)后氣喘 2年，雙下肢水腫 7天。既往 “ 風(fēng)心病 ”20 年 初步診斷（僅供考官參考，不記分）： 風(fēng) 濕性 心 臟 病 ，全心衰 15分） 13分） 現(xiàn)病史（ 10分） 1 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（ 8分） 3項(xiàng)得 8分） 氣喘 、 水腫 發(fā)生的誘因、緩急，持續(xù)時(shí)間、發(fā)作的情況和緩解的方法 2分 胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間（持續(xù)性或發(fā)作性）與呼吸及體位的關(guān)系 2分 有無(wú)發(fā)熱，具體體溫、熱型，有無(wú)盜汗 2分 伴隨癥狀：有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血 1分 發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化 1分 2 2分） 1分 1分 3分） 1 1分 2統(tǒng)疾病史 、下肢靜脈血栓形成、口服避孕藥史等 2分 2分） 1分 1分 為一個(gè) 59歲的女患者，大便后肛門有腫物脫出，伴有便血，腫物可手法幫助復(fù)位，血常規(guī) 陰性 一、診斷及診斷依據(jù) (8分 ) (一 )診斷 內(nèi)痔 伴有出血脫垂 (4分 ) (二 )診斷依據(jù) (4分 ) 大便后肛門有腫物脫出，伴有便血 1分 2. 腫物可手法幫助復(fù)位 1分 1分 二、鑒別診斷 (6分 ) 2分 2分 3. 直腸粘 膜脫垂 2分 三、進(jìn)一步檢查 (4分 ) 用以排除其他出血性腸道疾患和腫瘤 2分 血尿常規(guī)及腫瘤標(biāo)記物檢查等 1分 四、治療原則 (4分 ) 增加纖維性食物，保持大便通暢，防止便秘 2分 2分 痔單純切除術(shù)，必要時(shí)采用 8號(hào)題 第一站 病史采集：反復(fù)心前區(qū)疼痛 3年，雙下肢浮腫 1周 初步診斷（僅供考官參考，不記分）： 冠心病、心衰 15分） 13分） 現(xiàn)病史（ 10分） 1 根據(jù)主訴 及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（ 8分） 3項(xiàng)得 8分） 病因誘因： 國(guó)家 執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試網(wǎng) u oji ① 胸痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、放射部位、誘因及緩解方式 ② 雙下肢浮腫 起病急緩、是否可凹陷性 ③ 伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困難、呼吸困難、休克表現(xiàn)？ ⑤ 全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化 2 診療經(jīng)過(guò)（ 2分） 1分 1分 （二）相關(guān)病史（ 3分） 1是否有藥物過(guò)敏史 1分 2與該疾病有關(guān)的其他病史：既往 高 血壓 、糖尿病史等 2分 二、問(wèn)診技巧（ 2分） （一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn) 1分 （二）能夠圍繞病情詢問(wèn) 1分 病例分析：內(nèi)痣 第二站 體格檢查 單手肝臟觸診 肝臟單手觸診 （ 5分） A、查體前，愛(ài)傷意識(shí)。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作 B、 C、 肝臟單手觸診 手法正確（ 4分） 首先將自己雙手搓擦暖和（ 1分），檢查者站在其右側(cè)（ 1分），然后將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍上方，估計(jì)肝下緣的下方（ 1分）。隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，吸氣時(shí)，手指向前上迎觸下移的肝緣（ 1分 ）。如此反復(fù)進(jìn)行中手指不能離開(kāi)腹壁并逐漸向肝緣滑動(dòng)，直到觸及肝緣或肋緣為止。 D、查體結(jié)束，愛(ài)傷意識(shí)。 態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作 膝反射 A、查體前，愛(ài)傷意識(shí)。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作 B、 C、檢查方法正確（ 1分） 坐位檢查時(shí)，被檢者小腿完全松弛下垂（仰臥位檢查時(shí)，被檢查者仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約 120度），右手持叩診錘叩膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引出小腿伸展。（ 2分） 考生說(shuō)出此反射中樞區(qū)域：反射中樞為腰髓 2～ 4節(jié)。（ 2分） D、檢查結(jié)束，愛(ài)傷意識(shí)。 態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng) 作 基本操作 左前臂外傷 10小時(shí)后清創(chuàng)縫合 50 （一）適應(yīng)證 新鮮創(chuàng)傷傷口。 （二）禁忌證 化膿感染傷口不宜縫合。 （三）準(zhǔn)備工作 消毒鉗、持針器、鑷子（有齒及無(wú)齒鑷）、縫合線、剪刀、引流條或橡皮膜、外用生理鹽水、紗布、棉墊、繃帶、膠布、 75%酒精等。 ，戴手套。 （四）操作方法 ① 用無(wú)菌紗布覆蓋傷口 。② 原創(chuàng) 剪去毛發(fā)，除去傷口周圍的污垢油膩（用肥皂水、松節(jié)油），用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口周圍皮膚。 ① 常規(guī)麻醉 后，消毒傷口周圍的皮膚，取掉覆蓋傷口的紗布，鋪無(wú)菌巾。換手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣 。② 檢查傷口，清除血凝塊和異物 。③ 切除失去活力的組織 。④ 必要時(shí)可擴(kuò)大傷口，以便處理深部創(chuàng)傷組織 。⑤ 傷口內(nèi)徹底止血 。⑥ 最后再次用無(wú)菌生理鹽水和雙氧水反復(fù)沖洗傷口。 國(guó) 家執(zhí) 業(yè)醫(yī)師考試網(wǎng) . ① 更換手術(shù)單、器械和手術(shù)者手套 。② 按組織層次縫合創(chuàng)緣 。③ 污染嚴(yán)重或留有死腔時(shí)應(yīng)置引流物或延期縫合皮膚。 紗布或棉墊，以膠布固定。 第三站： 伴出血，脫垂 9 題、 第一站： 病史采集 :患者女，３７歲，發(fā)熱，咳嗽，咳痰２天入院。 評(píng)分要點(diǎn)：（總分 15 分） 一、問(wèn)診內(nèi)容（ 13分） （一） 現(xiàn)病史（ 10分） 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（ 8分） ①發(fā)病誘因 1分 ②發(fā)熱情況，熱型、具體體溫、有無(wú)寒戰(zhàn) 2分 ③有咳痰，痰的顏色、性狀、量、氣味，是否帶血 2分 ④有無(wú)關(guān)節(jié)痛、皮疹及皮膚黏膜出血點(diǎn) 2分 ⑤二便、睡眠 、飲食 2分 2 2分） ①是否到醫(yī)院就診？做過(guò)哪些檢查 ？ 1分 ②治療用藥情況，病情演變過(guò)程 1分 （二）相關(guān)病史（ 3分） 1有否藥物過(guò)敏史 1分 2既往有無(wú)類似發(fā)作，患過(guò)什么疾病 2分 ２、病案分析：男性患者，車渦傷，右下肢活動(dòng)完全受限，股骨中段腫大，有骨擦感，神清（大體是這樣，好多記不得了） 診斷依據(jù)： 、車禍傷、右下肢活動(dòng)完全受限、股骨中段中段腫大，有骨擦感。 鑒別診斷：股骨頸骨折、股骨頭骨折 進(jìn)一步檢查： X線片，三大常規(guī)、心電圖。 治療：清創(chuàng)縫合、架板固定。 第二站： 體格檢查： 測(cè)呼吸（邊講邊做） 40 A、查體前，愛(ài)傷意 識(shí)。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作 B、檢查內(nèi)容與 C、檢查方法：（ 3分） ①病人應(yīng)保持安靜 ,測(cè)量前應(yīng)休息五分鐘以上 ,. ②觀察病人呼吸 ,計(jì)算胸廓起伏頻率 , 呼吸檢查至少計(jì)數(shù) 30秒 . ③ 正常男性和兒童的呼吸以 腹式呼吸為主；女性的呼吸則以胸式呼吸為主。 1分 注意有無(wú) 呼吸困難 。 1分 ④視診呼吸運(yùn)動(dòng)的主要內(nèi)容時(shí)要能提到呼吸頻率、呼吸節(jié)律。 1分 D、檢查結(jié)束后愛(ài)傷意識(shí)。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作 聽(tīng)肺部 40 考官指示考生做胸部（肺）的聽(tīng)診檢查（注意順序）；考生在被檢查者身上指出那些部位聽(tīng)到支氣管肺泡呼吸音屬于正常呼吸音。 （ 6分） A、查體前，愛(ài)傷意識(shí)。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作 B、 手持聽(tīng)診器胸件手勢(shì) 正確（ 1分） 雙耳戴上聽(tīng)診器耳件，右手拇指與中指握住聽(tīng)診器胸件（ 1分），緊密而適度地置于聽(tīng)診部位（ 1分）。（不可隔衣聽(tīng)，隔衣服聽(tīng)診應(yīng)叩一分） C、 聽(tīng)診部位順序 正確（ 4分） 聽(tīng)診的順序由肺尖開(kāi)始，自上而下，分別檢查前胸部（ 1分）、側(cè)胸部（ 1分）、背部（ 1分）。而且能注意上下、左右對(duì)稱部位的對(duì)比（ 1分）。 考生需邊演示邊指出聽(tīng)診部位。（聽(tīng)診部位名稱不對(duì)，酌情扣分；聽(tīng)診順序不對(duì)，不能得分） D、查體結(jié)束愛(ài)傷意識(shí)。 態(tài)度、語(yǔ)言（告 知）、動(dòng)作 腹部 視診 （邊做邊講） 肩甲角體位 肩胛骨的最下端稱肩胛下角，被檢查者取直立位兩上肢自然下垂時(shí)，肩胛下角可作為第 7或第 8肋骨水平的標(biāo)志，或相當(dāng)于第 8胸椎的水平。此可作為后胸部計(jì)數(shù)肋骨的標(biāo)志。 基本操作： 胃手術(shù)的消毒范圍（邊做邊講，問(wèn)這個(gè)手術(shù)是否要備皮） 后面問(wèn)（生命體征？） (1)消毒區(qū)域（范圍）選擇正確（ 4分）； 上至胸乳頭連線，下至腹股溝、恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋前線之間范圍。 (2)持消毒器械方法正確（ 2分）； 右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸蘸消毒液。 (3)消毒方法正確（ 4分） 。自手術(shù)區(qū)中心切口線兩側(cè)依次向外消毒。消毒畢，再用 75％酒精洗手 1次。 (4)穿手術(shù)衣（ 3分）。 雙手提起衣領(lǐng)兩端，抖開(kāi)全衣，兩手臂同時(shí)伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后，讓他人系結(jié)。 (5)戴無(wú)菌手套（ 5分）。 打開(kāi)手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套 5指插入戴好。(2分 ) 已戴手套的右手，除拇指外 4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上。（ 3分） (6)提問(wèn)：如果 肛門手術(shù)（痔瘡） 如何進(jìn)行 手術(shù)區(qū)消毒 （ 2分） 肛門手術(shù)手術(shù)區(qū)消毒 答：自外側(cè)向手術(shù)中心區(qū) 依次向肛門消毒．外側(cè)外界、臀部及大腿內(nèi)后側(cè)上 2／ 會(huì)陰部至 恥骨聯(lián)合 。 10號(hào)題： 第一站 病史詢問(wèn)題號(hào) 10號(hào) 病史采集： 活動(dòng)后氣短一個(gè)月，加重一周。高血壓病史 10年。 初步診斷（僅供考官參考，不記分）：高心病，左心衰 15分） 13分） 10分） 1 8分） 1分 無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難。與體位、活 動(dòng)的關(guān)系 ④發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化 1分 2 2分） 1分 1分 3分） 1 1分 2慢性呼吸系統(tǒng)疾。職業(yè)和吸煙史 病例分析是 35號(hào)，急性腸梗阻 28 ★ 典型例題 病例摘要 男性， 25歲，腹痛 2天急診入院。 患者于 48小 時(shí)前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開(kāi)始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來(lái)未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺(jué)發(fā)燒。三年前曾作過(guò)闌尾切除術(shù)。 查體：急 性病 容，神智清楚，血壓 100/60mmHg，脈搏 132次 /分，體溫 ℃ ,皮膚無(wú)黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見(jiàn)腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴 音高亢，有氣過(guò)水音。 輔助檢查：血紅蛋白 160g/L，白細(xì)胞 179。10 9/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個(gè)液平面。 評(píng)分要點(diǎn)： (總分 22分 ) 一、診斷及診斷依據(jù) (9分 ) (一 )診斷 (5分 ) 急性 腸梗阻 (機(jī)械性，粘連性，低位 ) 5分 (二 )診斷依據(jù) (4分 ) ，伴腸鳴音亢進(jìn) 1分 ，嘔吐；停止排便與排氣 1分 1分 1分 二、鑒別診斷 (5分 ) ：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無(wú)腹瀉 2分 ：持續(xù)時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng) ，尿 ()等 2分 ：消化道穿孔、 膽囊炎 等 1分 三、進(jìn)一步檢查 (4分 ) 1分 超 1分 2分 1分 四、治療原