【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 臨床科室 手術(shù)室 藥房 血庫(kù) 檢驗(yàn)科 病理科 醫(yī)學(xué)影像科 理療科及針灸室 特殊檢查室 供應(yīng)室 醫(yī)囑查對(duì)制度 服藥、注射、輸液查對(duì)制度 腕帶識(shí)別標(biāo)志制度 輸血查對(duì)制度 手術(shù)病人查對(duì)制度 ……….. ……….. ? 醫(yī)師查對(duì)制度 一、臨床科室 （一）開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。 （二）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查八對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。 （三）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 （四）給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 （五）輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸 入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。 ? 二、手術(shù)室 （一）接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、擬施手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位、所帶的術(shù)中用藥以和病歷與資料、術(shù)前備皮等。 （二）實(shí)施麻醉前，麻醉師必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動(dòng)交流作為最后核對(duì)途經(jīng)。同時(shí)要知道患者是否有已知的藥物過(guò)敏。 （三）手術(shù)切皮前，實(shí)行“暫定”，由手術(shù)者與麻醉師、護(hù)士再次核對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開(kāi)展手術(shù)。 （四）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。 （五）除手術(shù)過(guò)程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對(duì)患者信息依據(jù) （六）對(duì)使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對(duì)其標(biāo)示內(nèi)容與有效期的進(jìn)行逐一核查。 ? 三、藥房 （一）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。 （二）發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。 ? 四、血庫(kù) （一）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對(duì)。 （二）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。 ? 五、檢驗(yàn)科 （一）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹? （二）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 （三）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。 （四）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。 （五）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 ? 六、病理科 （一）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。 （二）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量。 （三）診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。 （四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。 ? 七、醫(yī)學(xué)影像科 （一）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。 （二）治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 （三）使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)病人對(duì)造影劑過(guò)敏 （四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 ? 八、理療科及針灸室 （一）各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。 （二）低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 （三）高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。 （四）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。 ? 九、供應(yīng)室 ? （一）準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 ? （二）發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、消毒日期。 ? （三）收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 ? （四）高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo) 。 ? 十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）。 ? （一）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。 ? （二）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 ? （三）發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。 ? 十一、其他科室 ? 應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。 貫穿于護(hù)理工作全過(guò)程中，是保證病人安全，提高護(hù)理質(zhì)量，防止差事故發(fā)生的有效措施。 ?護(hù)理查對(duì)制度 ? 一、醫(yī)囑查對(duì)制度 （一）處理長(zhǎng)期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)要記錄處理時(shí)間，執(zhí)行者簽全名，若有疑問(wèn)必須問(wèn)清后方可執(zhí)行。各班醫(yī)囑均由兩名當(dāng)班護(hù)士進(jìn)行查對(duì)。 （二）主管護(hù)士和夜班護(hù)士對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑要進(jìn)行查對(duì)，每周定期大查對(duì)一次，并根據(jù)需要進(jìn)行重整。整理醫(yī)囑后需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。 （三）搶救病人時(shí)，下達(dá)口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，由二人核對(duì)后方可執(zhí)行，并暫保留用過(guò)的空安瓿。搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時(shí)間為搶救當(dāng)時(shí)時(shí)間。 （四）護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)醫(yī)囑一次。 ? 三查八對(duì) 三 查：操作前查、操作中查、操作后查。 八 對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期。 ? 二、 服藥、注射、輸液查對(duì)制 服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格進(jìn)行 “三查八對(duì) ”；清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品 前要檢查藥品外觀、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求不得使用；靜脈給 藥要注意有無(wú)變質(zhì)、瓶口松動(dòng)、裂縫。同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁 忌；擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行；對(duì)易致過(guò)敏的藥物，給藥前需詢問(wèn) 病人有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)，要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，用后保留安 瓿；發(fā)藥或注射時(shí)，如病人提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清，無(wú)誤并向病人解釋后方 可執(zhí)行，必要時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系；觀察用藥后反應(yīng)，對(duì)因各種原因病人未能及時(shí) 用藥者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在護(hù)理記錄中有記錄。 ? 三、輸血查對(duì)制度 根據(jù)醫(yī)囑，輸血及血液制品的申請(qǐng)單，需經(jīng)二人核對(duì)病人姓名、病案號(hào)、血型（含 Rh 因子）、肝功，并與病人核實(shí)后方可抽血配型；查采血日期、血液有無(wú)凝血塊或溶血，并查血袋有無(wú)破裂；查輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型（含 Rh 因子）及血量是否相符，交叉配血報(bào)告有無(wú)凝集；輸血前需兩人核對(duì)病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)及血型（含 Rh 因子），無(wú)誤后方可輸入，輸血完畢應(yīng)保留血袋 24 小時(shí)，以備必要時(shí)送檢；輸血單應(yīng)該保留在病歷中。 ? 四、手術(shù)病人查對(duì)制度 （一）術(shù)前準(zhǔn)備及接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及手術(shù)部位 (左、右 )。 （二）查手術(shù)名稱(chēng)、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果等。 （三）查對(duì)無(wú)菌包內(nèi)滅菌指示卡以及手術(shù)器械是否齊全。 （四）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對(duì)紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。 （五）手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫(xiě)病理檢驗(yàn)單送檢。 （六）當(dāng)家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項(xiàng)鏈、耳環(huán)等），并交由家屬保管。 ? 五、建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)識(shí)制度 （一）對(duì)無(wú)法有效溝通的病人應(yīng)使用“腕帶”作為病人的識(shí)別標(biāo)志，例如昏迷、神志不清、無(wú)自主能力的病人，至少應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等科室中得到實(shí)施。 （二）“腕帶”填入的識(shí)別信息必需經(jīng)二人核對(duì)后方可使用，若損壞需更新時(shí)同樣需要經(jīng)二人核對(duì)。 ? 六、查對(duì)要求 在抽血、給藥或輸血時(shí)，應(yīng)至少要求同時(shí)使用二種查對(duì)的方法（不包括僅以房號(hào)、床號(hào)作為查對(duì)的依據(jù)），并要求病人自行說(shuō)出本人姓名，經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。 ? 七、與病人溝通 在實(shí)施任何介入或其它有創(chuàng)高危診療活動(dòng)前，操作者要用主動(dòng)與病人溝通的方式，作為最后查對(duì)確認(rèn)的手段，以確保正確的病人、實(shí)施正確的操作。 ? 八、完善關(guān)鍵流程查對(duì)措施，即在各關(guān)鍵的流程中，均有改善病人查對(duì)準(zhǔn)確性的具體措施、交接程序與記錄文件。 2023年版《規(guī)范 》四章 36條，2023年版規(guī)范五章 38條。 新版《規(guī)范》增加了一章 3條，即第四章“打印病歷及要求”，對(duì)打印病歷作了明確規(guī)定： 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 ? 病歷書(shū)寫(xiě)制度 ? 一、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求書(shū)寫(xiě)病歷，應(yīng)用鋼筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。 ? 二、病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，無(wú)正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類(lèi)名稱(chēng)填寫(xiě)。 ? 三、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求： （一）要簡(jiǎn)明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫(xiě)。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。 （二）間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫(xiě)上檢查所見(jiàn)和診斷，并應(yīng)寫(xiě)明“初診”字樣。 （三）每次診察，均應(yīng)填寫(xiě)日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。 （四）請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫(xiě)清楚。 （五）被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上