【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 前評(píng)估：⑴原發(fā)病得到控制；⑵氧和狀況良好；⑶血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；⑷較強(qiáng)的自主呼吸及咳嗽能力；⑸無高熱；⑹無明顯酸中毒；⑺ Hb不低于 80g/L；⑻精神狀態(tài)良好；⑼代謝狀態(tài)穩(wěn)定。 操作流程 ? 試驗(yàn)方法選擇 – T管試驗(yàn)：⑴吸痰；⑵清除氣囊上滯留物，根據(jù)患者氣道保護(hù)能力決定是否將氣囊完全放棄；⑶脫開呼吸機(jī)；⑷ T管加溫加濕吸氧。 – 低水平 CPAP：⑴選擇 5cmH2O壓力；⑵ FiO2不變。 低水平 PSV：選擇 5~7cmH2O壓力，具體大小根據(jù)人工氣道得的長(zhǎng)度及直徑?jīng)Q定，F(xiàn)iO2不變。試驗(yàn)持續(xù)時(shí)間（ 30分鐘 ~2小時(shí)）： COPD 2小時(shí)，其他情況 30分鐘。 試驗(yàn)過程評(píng)價(jià) ? A、 3分鐘試驗(yàn)失敗標(biāo)準(zhǔn)： Vt＜ 5ml/Kg， RR＞ 35次 /分。 ? B、在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，患者滿足下列 7條標(biāo)準(zhǔn)中任何 1條，且持續(xù)一段時(shí)間（ 3~5分鐘）則達(dá)到試驗(yàn)終止標(biāo)準(zhǔn)，試驗(yàn)失敗，反之試驗(yàn)成功。 自主呼吸試驗(yàn)成功標(biāo)準(zhǔn)： ? 客觀指標(biāo)： SaO2≥90%或 PaO2≥60mmHg（在FiO2≤~）或 PaO2/ FiO2＞ 150 PaCO2的增高 ≤10mmHg或 pH降低 ≤ 呼吸頻率 ≤35/min 心率 ≤140/min或比基礎(chǔ)心率增加 ≤20% 收縮壓 ≥90mmHg或 ≤160mmHg或基礎(chǔ)血壓的改變＜ 20% ? 主觀指標(biāo)： 沒有增加呼吸功的體征，包括胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)、輔助呼吸肌的過度應(yīng)用 沒有其他呼吸窘迫的體征，如大量出汗或焦慮的征象 ? 試驗(yàn)終止標(biāo)準(zhǔn)：⑴肺泡氣體交換功能惡化；⑵血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化；⑶呼吸形式惡化；⑷明顯精神狀態(tài)惡化；⑸明顯的主觀感覺不適；⑹明顯發(fā)汗；⑺明顯呼吸功增加。 ? 三、操作后注意事項(xiàng) ? 實(shí)驗(yàn)結(jié)束后立即查血?dú)夥治?，將呼吸機(jī)恢復(fù)原模式及參數(shù)設(shè)置。 程序化撤機(jī) ? 撤機(jī)是指患者自主呼吸在機(jī)械通氣過程中的參與度逐漸增加，并最終實(shí)現(xiàn)脫離機(jī)械輔助通氣和人工氣道的過程。程序化撤機(jī)是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定的撤機(jī)方案，是用客觀的標(biāo)準(zhǔn)衡量并指導(dǎo)撤機(jī)過程的每一個(gè)步驟，從而避免單純依靠經(jīng)驗(yàn)和判斷指導(dǎo)撤機(jī)的武斷性。 ? 程序化撤機(jī)包括三個(gè)方面： ? ⑴評(píng)估患者是否具備撤機(jī)條件； ? ⑵自主呼吸試驗(yàn)； ? ⑶氣管插管的拔除。 評(píng)估患者是否具備撤機(jī)條件的標(biāo)準(zhǔn)： 患者原發(fā)病得到控制或明顯好轉(zhuǎn)； 吸氧濃度 ≤，氧和指數(shù) ≥200； 指尖血氧飽和度 ≥94%，且 pH≥； PEEP≤5cmH2O； 呼吸頻率＜ 35次 /分； 心率＜ 120次 /分； 淺快呼吸指數(shù)＜ 105； 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒有活動(dòng)性的心肌缺血，多巴胺或多巴酚丁胺用量＜ 5ug/kg/min，去甲腎上腺素用量＜ 5ug/kg/min； 疼痛評(píng)分＜ 4分 患者靜態(tài)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性＞ 25ml/H2O，且分鐘通氣量＜ 10L/min； 1患者清醒或容易喚醒，能夠聽從指令。 ? 完全符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者可以進(jìn)入自主呼吸試驗(yàn)，但應(yīng)注意一些未列入的標(biāo)準(zhǔn)，例如血紅蛋白水平，電解質(zhì)水平，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等可能對(duì)撤機(jī)造成影響，應(yīng)盡量在撤機(jī)前恢復(fù)至生理范圍。另外，評(píng)估患者是否具備撤機(jī)條件應(yīng)當(dāng)個(gè)體化，不能把撤機(jī)方案中的指標(biāo)教條化。 恢復(fù)機(jī)械通氣的標(biāo)準(zhǔn)： 血壓，收縮壓升高或降低＞ 20mmHg或舒張壓改變 10mmHg 脈搏＞ 110次 /min，或每分鐘增加 20次以上 呼吸頻率＞ 30次 /min，或每分鐘增加 10次以上 潮氣量＜ 250~300ml（成人） 出現(xiàn)嚴(yán)重心律失?；蛐碾妶D改變 PaO2＜ 60mmHg PaCO2＞ 55mmHg pH＜ 《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》 ? 多重耐藥菌 （ MultidrugResistant Organism， MDRO），主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。 常見多重耐藥菌 包括： 耐甲氧西林金黃色葡萄 球菌（ MRSA）、 耐萬古霉素腸球菌 （ VRE）、 產(chǎn)超廣譜 β內(nèi)酰胺酶（ ESBLs）細(xì)菌 、 耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（ CRE） （如產(chǎn) Ⅰ 型新德里金屬 β內(nèi)酰胺酶 [NDM1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細(xì)菌）、 耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（ CRAB） 、 多重耐藥 /泛耐藥銅綠假單胞菌 （ MDR/PDRPA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌 等。 ? 由多重耐藥菌引起的感染呈現(xiàn)復(fù)雜性、難治性等特點(diǎn)，主要感染類型包括： 泌尿道感染、外科手術(shù)部位感染、醫(yī)院獲得性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等 。 一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理 ? （一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)高度重視多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際工作， 制訂并落實(shí) 多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。 ? （二）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要采取有效措施，預(yù)防和控制多重耐藥菌的醫(yī)院感染。特別要加大對(duì) 重癥監(jiān)護(hù)病房（ ICU）、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、燒傷病房等重點(diǎn)部門以及 長(zhǎng)期收治 在 ICU的患者，或 接受過廣譜抗菌藥物治療 或 抗菌藥物治療效果不佳 的患者， 留置各種管道 以及 合并慢性基礎(chǔ)疾病的患者等重點(diǎn)人群的管理力度，落實(shí)各項(xiàng)防控措施。 ? （三）加大人員培訓(xùn)力度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)的教育和培訓(xùn)。提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識(shí)培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員掌握正確、有效的多重耐藥菌感染預(yù)防和控制措施。 二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施 ? （一 ）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。 嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（ WS/T3132023）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，特別是在ICU、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、燒傷病房等多重耐藥菌醫(yī)院感染重點(diǎn)部門，應(yīng)當(dāng)配備充足的洗手設(shè)施和速干手消毒劑，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。 醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進(jìn)行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。 ? （二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)所有患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，對(duì)確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者，應(yīng)當(dāng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，實(shí)施 接觸隔離措施