【文章內(nèi)容簡介】 于 110/70mmHg。 ? ? 血壓控制效果評估 ? 群體評估（時(shí)點(diǎn)評估）：根據(jù)管理高血壓患者年度未次血壓監(jiān)測情況，采用血壓控制率為指標(biāo)，對所有管理患者血壓控制情況進(jìn)行群體評估。 個(gè)體評估（時(shí)期評估）：根據(jù)患者全年血壓監(jiān)測情況，將血壓控制效果分為優(yōu)良、尚可、不良三個(gè)等級。 優(yōu)良：全年有 9個(gè)月以上血壓記錄在140/90mmHg以下； 尚可：全年有 6個(gè)月～ 9個(gè)月血壓記錄在140/90mmHg以下； 不良：全年有 6個(gè)月以下血壓記錄在140/90mmHg以下。 ? ? ?對初診高血壓患者，有下列情況之一者須向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診： ①合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害； ②患者年輕且血壓水平在 3級； ③妊娠和哺乳期婦女； ④發(fā)作性血壓升高伴有心率快、多汗怕熱等情況； ⑤檢查頸部及腹部有血管雜音，有外周血管如雙側(cè)肱動脈、橈動脈、股動脈及足背動脈的搏動不對稱或消失等異常情況； ⑥雙臂血壓不對稱，血壓相差 20mmHg以上者； ⑦血鉀偏低，補(bǔ)鉀后效果不明顯者； ⑧超聲或 CT檢查發(fā)現(xiàn)腎及腎周圍有腫物或增生、腎萎縮者； ⑨可能有“白大衣高血壓”存在，需明確診斷者； ⑩其它難以處理的情況。 ? ?隨診患者有下列情況之一者應(yīng)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診： ? ①規(guī)律藥物治療 2～ 3個(gè)月，血壓仍未達(dá)標(biāo)； ②血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制； ③血壓波動很大，臨床處理困難者； ④在隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害； ⑤患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在 2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 ?上級醫(yī)院向社區(qū)轉(zhuǎn)診： 對已確診和病情平穩(wěn)患者轉(zhuǎn)回社區(qū)，由社區(qū)醫(yī)生對患者進(jìn)行長期監(jiān)測和隨訪管理。 ? ? ?采用血壓測量標(biāo)準(zhǔn)方法在上臂肱動脈部位測量血壓值；對首次發(fā)現(xiàn)收縮壓 ≥140mmHg和 /或舒張壓≥90 mmHg者，須至少非同日三次反復(fù)測量血壓， 三次血壓均高于正常值的可診斷為高血壓患者，并根據(jù)較高的血壓水平進(jìn)行分級；診斷時(shí)應(yīng)注意排除繼發(fā)性高血壓，必要時(shí)轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院檢查確診； ?對各種途徑確診的高血壓患者，應(yīng)及時(shí)建檔，按要求進(jìn)行臨床評估（可參照患者近期臨床檢驗(yàn)結(jié)果），根據(jù)高血壓分級和預(yù)后危險(xiǎn)因素進(jìn)行危險(xiǎn)分層，為患者確定治療控制方案，實(shí)行分級管理； ? ?對初次納入管理的高血壓患者，根據(jù)高血壓分級和預(yù)后的危險(xiǎn)分層確定管理級別；患者管理級別每年調(diào)整 1次，如患者病情突然惡化，出現(xiàn)心、腦、腎等高血壓相關(guān)疾病時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整管理級別，按新的管理級別進(jìn)行管理；遇危險(xiǎn)分層困難者，應(yīng)請上級醫(yī)院專家會診，確定管理級別； ? ?患者隨訪管理應(yīng)采用門診、社區(qū)設(shè)點(diǎn)、上門服務(wù)、患者俱樂部、自我管理小組等多種形式，血壓監(jiān)測也可參照患者近期其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或自我血壓監(jiān)測記錄。隨訪時(shí)根據(jù)患者臨床評估、危險(xiǎn)因素和管理級別，制定個(gè)體化干預(yù)方案，開具“高血壓健康教育處方”，同時(shí)填寫隨訪記錄，提倡信息化規(guī)范檔案的管理； ?及時(shí)掌握死亡、遷出等失訪管理患者信息，記錄失訪時(shí)間和原因，分類存放檔案。 ? 三、高血壓危險(xiǎn)因素、急性事件發(fā)病和死亡監(jiān)測 （一）監(jiān)測內(nèi)容 ? ：人口出生、死亡、遷出和遷入等。 ：吸煙、飲酒、血壓、血脂、體重指數(shù)、運(yùn)動等。 ：高血壓新發(fā)病例、社區(qū)人群平均血壓水平、高血壓患者平均血壓水平、高血壓患者服藥依從性、血壓控制情況及相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用。 ：冠心病急性事件（致死性和非致死性心肌梗死、心型猝死和其它類型的冠心病發(fā)病和死亡）和腦卒中（致死性和非致死性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦栓塞和未分類腦卒中發(fā)病和死亡，不包括一過性腦缺血發(fā)作及慢性腦動脈硬化）。以急性期 28天為界限，超過 28天再次發(fā)病應(yīng)算作一次新的事件。 ? （二）工作要求 按年度統(tǒng)計(jì)人口變動、高血壓危險(xiǎn)因素、高血壓管理與控制、心血管急性事件發(fā)病和死亡等信息，于每年1月底前上報(bào)。 高血壓社區(qū)綜合防治工作流程詳見附件 7。 ? 四、人群健康教育 （一）內(nèi)容 ? 、并發(fā)癥及其危害、診斷標(biāo)準(zhǔn)、常見癥狀體征、預(yù)防和治療的基本知識； 、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡、控制體重等健康生活方式，向社區(qū)人群傳授高血壓防治的知識和技能，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少高血壓相關(guān)危險(xiǎn)因素，預(yù)防和控制高血壓及相關(guān)疾病的發(fā)生； 社區(qū)不同人群高血壓健康教育詳見附件 8。