【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 化 ——引起情況：指產(chǎn)品或過(guò)程與預(yù)期的性能水平有偏差的情況。性能上的變化可能逐步、或突然發(fā)生，也可能是間歇的、不可預(yù)測(cè)的或不穩(wěn)定的。 2. 從未到達(dá)的情況：指新事件的發(fā)生或想要的性能水平未達(dá)到。（此類(lèi)情況可以不用作比較分析） 怎樣確定根本原因？ ? 評(píng)審問(wèn)題描述（是 /不是分析） ? 完成變化 引起情況的比較分析 ? 展開(kāi)根本原因推測(cè) ? 針對(duì)問(wèn)題描述的試驗(yàn)推測(cè) ? 怎樣確定根本原因可能取決于問(wèn)題的情況。 第一步：評(píng)審問(wèn)題描述 ? 問(wèn)題是根據(jù) what(什么？ )、 where(哪里？ )、when(何時(shí)？ )和 how(多大？ )來(lái)描述的。 ? 所有是 /不是的答案必須是事實(shí)。 ? 所有在是 /不是欄的比較資料應(yīng)該在范疇、形狀、形式、功能和組成上是相似的。 ? 所有的資料都必須在根本原因確認(rèn)前收集。 ? 進(jìn)行下一步之前，必須確保上述要素是真實(shí)的?？紤]完成是 /不是表格得到的任何新的信息。 第二步：完成比較分析 ? 比較每一個(gè)與“是”相應(yīng)的或相對(duì)的“不是”。 ? 在問(wèn)題解決工作表的比較分析部分不同欄里列出所有的差別。 ? 考慮在不同欄列出的所有差別并尋找變化：?jiǎn)枴皩?duì)這個(gè)差異改變了什么？”；在變化欄列出所有的改變；查看改變發(fā)生的日期，及 可能消除一些問(wèn)題開(kāi)始后發(fā)生的變化 ；并非每一個(gè)差異都有相應(yīng)的改變；考慮人、機(jī)器、材料、方法、測(cè)量或環(huán)境。 ? 如果是改變引起的問(wèn)題，根本原因一定是與一個(gè)或多個(gè)已經(jīng)被確定的變化相關(guān)的改變。 ? 現(xiàn)在還沒(méi)有從觀測(cè)階段向前移動(dòng)。在比較分析中的任何信息必須是事實(shí)，不能是意見(jiàn)。 第三步：推測(cè)根本原因 ? 用頭腦風(fēng)暴的技術(shù)來(lái)產(chǎn)生意見(jiàn)。 ? 問(wèn)“改變?cè)鯓赢a(chǎn)生問(wèn)題”。 ? 對(duì)一種變化至少列出一種推測(cè)。 ? 在工作表上單獨(dú)列出每一個(gè)推測(cè)。 ? 列出每一種可能性，不論有多奇怪或多不可能。 ? 先從最簡(jiǎn)單的一個(gè)變化或一個(gè)推測(cè)開(kāi)始。 ? 要明確，不使用質(zhì)量差或不工作等一般性詞語(yǔ)。 第四步：試驗(yàn)推測(cè) ? 問(wèn)：推測(cè)是否解釋“是”或“不是”數(shù)據(jù)？如果是，如何解釋?zhuān)? ? 針對(duì)每一組“是”或“不是”數(shù)據(jù)測(cè)試推測(cè)。 ? 如果推測(cè)完全解釋了在“是”中發(fā)生的問(wèn)題但從未發(fā)生在“不是”中。放一個(gè)“ +”在問(wèn)題解決工作表試運(yùn)行部分的合適地方。 ? 如果不能解釋“是”中的問(wèn)題，則放一個(gè)“ ”。 ? 如果能解釋問(wèn)題，但不能解釋為什么，放“？”。 ? 先測(cè)試簡(jiǎn)單的推測(cè)，最后測(cè)試復(fù)雜或相互作用的推測(cè)。 第四步：試驗(yàn)推測(cè)（續(xù)） ? 精密地針對(duì)“是”或“不是”數(shù)據(jù)評(píng)估一個(gè)推測(cè)。 ? 試驗(yàn)最有可能的推測(cè)；試驗(yàn)每一個(gè)推測(cè)的似乎有理性而不是不太可能性。 ? 試圖測(cè)試每一個(gè)推測(cè)的發(fā)生能否引起問(wèn)題，而不是解釋在將來(lái)可能會(huì)發(fā)生。 ? 根本原因必須解釋所有已知的資料。 ? 任何通過(guò)試運(yùn)行的推測(cè)都是最可能的原因。 ? 若只有一個(gè)推測(cè)通過(guò)了試運(yùn)行，驗(yàn)證它是否根本原因。 ? 如果有多個(gè)推測(cè)通過(guò)了試運(yùn)行，收集和分析推測(cè)過(guò)程所漏掉的資料并重新檢查資料來(lái)解決不確定。 ? 如果另外的資料顯示推測(cè)不能完全解釋為什么會(huì)發(fā)生“是”中的情況而不會(huì)發(fā)生“不是”中的情況，則排除該推測(cè)。 ? 如果不能收集其他信息，則驗(yàn)證其他的推測(cè)。先開(kāi)始具有最多 “+”的推測(cè)。 怎樣驗(yàn)證根本原因？ ? 被動(dòng)驗(yàn)證是通過(guò)觀察進(jìn)行： ? 在沒(méi)有改變時(shí)，尋找根本原因是否存在。 ? 如果不能證明根本原因的存在，那么這個(gè)確定的原因可能不是根本原因。 ? 主動(dòng)驗(yàn)證通過(guò)模擬根本原因來(lái)完成： ? 執(zhí)行和祛除根本原因來(lái)使問(wèn)題發(fā)生和消除。 ? “來(lái)”和“去”都是確認(rèn)根本原因的基本試驗(yàn)。 怎樣確定和驗(yàn)證問(wèn)題逃出點(diǎn)？ ? 確定了根本原因后，需要確定問(wèn)題逃出點(diǎn)。 ? 理解問(wèn)題是怎樣逃出而到達(dá)了顧客和確定問(wèn)題逃出點(diǎn)。 1. 評(píng)審過(guò)程流程圖 ，集中在過(guò)程中根本原因發(fā)生點(diǎn)。 2. 是否存在控制系統(tǒng)來(lái)檢測(cè)問(wèn)題。 ? 如果控制點(diǎn)能夠發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，控制點(diǎn)就是被驗(yàn)證的逃出點(diǎn)。 D4——小結(jié) ? D4的戰(zhàn)略性問(wèn)題： 1. 進(jìn)行魚(yú)刺圖分析了嗎 ? 2. 進(jìn)行是非分析了嗎？ 3. 識(shí)別出的根本原因是否可接受 ? 4. 提出的根本原因是真正的根本原因嗎 ? 5. 列出每一個(gè)根本原因的貢獻(xiàn)率 了嗎 ？ 6. 過(guò)程的根本原因是否小組公認(rèn)的 ? 7. 系統(tǒng)的根本原因是否小組公認(rèn)的 ? 8. 根本原因驗(yàn)證了嗎 ? D4——小結(jié)（續(xù) 1） ? D4的戰(zhàn)略性問(wèn)題（續(xù)）： 9. 根據(jù)問(wèn)題的狀態(tài)，對(duì)過(guò)程流程圖進(jìn)行澄清了嗎 ? 10. 探究 “ 5個(gè)為什么”了嗎 ? 11. 遺漏點(diǎn)是否被識(shí)別 ? 12. 現(xiàn)有的控制系統(tǒng)是否能探測(cè)問(wèn)題 ? 13. 探測(cè)問(wèn)題的控制系統(tǒng)的能力是否被驗(yàn)證 ? 14. 改進(jìn)控制系統(tǒng)的需求是否被評(píng)估 ? D4——小結(jié)（續(xù)） ? 常見(jiàn)性錯(cuò)誤 ： 聲明的根本原因不是真正的根本原因，操作者錯(cuò)誤、準(zhǔn)備的問(wèn)題，或者是問(wèn)題的癥狀或結(jié)果被作為根本原因給出。 ? 工具 ： 1. 因果圖 2. FMEA 3. 是否分析 4. DOE 5. 穩(wěn)健設(shè)計(jì) D5——選擇和驗(yàn)證 PCA ? D5概述 ? 選擇最好的永久修正計(jì)劃 (Perpetual Corrective Actions， PCA)來(lái)去除根本原因。 ? 選擇最好的 PCA來(lái)控制根本原因的影響并驗(yàn)證所有的決定在執(zhí)行時(shí)都會(huì)成功并且不會(huì)引起不希望的影響。 ? 驗(yàn)證 PCA。 ? PCA是消除問(wèn)題的根本原因的最好行動(dòng)。 為什么要選擇和驗(yàn)證 PCA？ ? 到現(xiàn)在為止，已經(jīng)完成了定義問(wèn)題和確定根本原因和問(wèn)題逃出點(diǎn)；但是， 8D過(guò)程是解決問(wèn)題。在 D5中小組將為根本原因和問(wèn)題逃出點(diǎn)決定最好的 PCA。 ? D5以作決定和驗(yàn)證為中心，能夠： 1. 在利益和風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上作出最好的決定。 2. 驗(yàn)證選擇的決定是否會(huì)起作用。 ? 在 D5階段的工作能夠幫助防止輕率地執(zhí)行 PCA并為 PCA設(shè)置證實(shí)階段。 如何選擇和驗(yàn)證 PCA？ ? 描述結(jié)果 ? 列出作決定的標(biāo)準(zhǔn) ? 決定想得到的東西的相關(guān)重要性 ? 確定選擇 ? 將選擇和作決定的標(biāo)準(zhǔn)比較 ? 分析風(fēng)險(xiǎn) ? 作出最好的選擇 第一步：描述結(jié)果 ? 每一個(gè)決定都有一個(gè)結(jié)果。結(jié)果是決定想要的輸出結(jié)果的簡(jiǎn)潔描述，小組需要描述結(jié)果是為了： 1. 定義決定的范圍 2. 為思想提供中心 ? 描述結(jié)果可以幫助小組向同一個(gè)目標(biāo)努力。 ? 為了描述結(jié)果，需要確定一個(gè)行動(dòng)或?qū)ο?。?: 1. 買(mǎi)一臺(tái)電腦 2. 選擇一位行政助理 第二步：列出作決定的標(biāo)準(zhǔn) 1. 假設(shè)是作決定的最小準(zhǔn)則，使用假設(shè)可以過(guò)濾選擇、決定考慮哪些選擇： 1. 是客觀可測(cè) 2. 是不可談判的 3. 是決定的現(xiàn)實(shí)特性 4. 常常包括金錢(qián)、最后期限、公司程序或法規(guī) ? 不滿足假設(shè)的選擇被去除后，需求將決定最后的選擇： 1. 是可測(cè)量的（主觀和客觀） 2. 是想得到的決定的特性 3. 決定哪些選擇是更可取的