醫(yī)療安全(不良)(編輯修改稿)
2025-03-27 12:27 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 匯總報(bào)告、反饋，科室組織學(xué)習(xí)改進(jìn)。 報(bào)告時(shí)間 ?Ⅰ 、 Ⅱ 級(jí)不良事件： 24小時(shí)以?xún)?nèi)（我院規(guī)定） ?Ⅲ 、 Ⅳ 級(jí)不良事件： 2472小時(shí)以?xún)?nèi)（我院規(guī)定） 不良事件報(bào)告激勵(lì)機(jī)制 ?我院 護(hù)理不良事件 ?由于技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的失誤所出現(xiàn)的不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或不希望發(fā)生的事件。 ?包括：給藥錯(cuò)誤、治療不及時(shí)、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫、標(biāo)本錯(cuò)誤、手術(shù)患者部位錯(cuò)誤、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)等等。 發(fā)生護(hù)理不良事件的原因 ?管理體系、工作流程 ?環(huán)境 ?人 ?儀器設(shè)備 不良事件的發(fā)生是多因素的結(jié)果，既有人為因素又有系統(tǒng)因素。 護(hù)理人員： 事情繁雜 執(zhí)行職責(zé)制度流于形式 專(zhuān)業(yè)理論、技術(shù)水平 不遵守操作規(guī)程 責(zé)任心，粗心 溝通不良 防范護(hù)理不良事件 ?非懲罰性 ?人人參與 ?持續(xù)動(dòng)態(tài)雙向檢查 ? 1+3質(zhì)量管理模式：發(fā)現(xiàn)一個(gè)問(wèn)題，找到一個(gè)根本原因，完善或建立一套制度和流程，分享一批人。 ?傳統(tǒng)觀點(diǎn)： 管理者持“個(gè)人觀”看待與解決不良事件，由于個(gè)人原因如遺忘、粗心大意等引起，防范對(duì)策為點(diǎn)名批評(píng)、通報(bào)、懲罰等。 ?存在弊端： 個(gè)人問(wèn)題與整個(gè)系統(tǒng)隔離，導(dǎo)致不良事件的隱瞞，不能分享經(jīng)驗(yàn)。 構(gòu)建良性安全文化 傳統(tǒng)觀存在的缺陷 構(gòu)建良性安全文化 傳統(tǒng)觀存在的缺陷 將個(gè)人行為與組織系統(tǒng)割裂開(kāi)來(lái)忽略了： “最好的人也會(huì)犯錯(cuò)” “相同的錯(cuò)誤多次發(fā)生” 僅僅責(zé)備當(dāng)事人，形成“責(zé)備文化”氛圍 阻礙了更為安全行為的追求 阻礙了系統(tǒng)對(duì)差錯(cuò)的防范 構(gòu)建良性安全文化 用系統(tǒng)觀看待不良事件 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安全性問(wèn)題： ?傳統(tǒng)觀點(diǎn)：病人花錢(qián)看病，醫(yī)生就應(yīng)該把病治好，不能出問(wèn)題。 ?現(xiàn)代觀點(diǎn)：在高危技術(shù)時(shí)代，異常事件是絕大多數(shù)活動(dòng)中固有的甚至不可避免的。 犯了錯(cuò)誤的人是否該受罰？ ? 傳統(tǒng)：不應(yīng)該犯錯(cuò)，犯錯(cuò)是可恥的，應(yīng)該受罰 ? 現(xiàn)代：批評(píng)和責(zé)備個(gè)人對(duì)整個(gè)系統(tǒng)的改進(jìn)沒(méi)有任何作用。錯(cuò)誤會(huì)此起彼伏，不利于防范 醫(yī)務(wù)人員能不能犯錯(cuò)誤？ ? 傳統(tǒng)：不應(yīng)該不不允許 ? 現(xiàn)代：是人都會(huì)犯錯(cuò)，醫(yī)務(wù)人員也不例外 病人安全與不小心的問(wèn)題 ? 傳統(tǒng)：病人安全就是醫(yī)務(wù)人員不小心造成的 ? 現(xiàn)代：據(jù)調(diào)查， 95%的錯(cuò)誤不是因?yàn)椴恍⌒幕虿粔蜃⒁舛l(fā)生的，而是系統(tǒng)本身存在的問(wèn)題。 構(gòu)建良性安全文化 用系統(tǒng)觀看待不良事件 護(hù)理安全反思
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1