【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 次 ) 。 維持 一環(huán)高一環(huán) 大環(huán)套小環(huán) P(plan)： 發(fā)現(xiàn)問題 、 分析原因 、 抓住關(guān)鍵 、 制訂計(jì)劃 D(do)： 執(zhí)行計(jì)劃 、 落實(shí)措施 C(check)： 檢查效果 、 評(píng)價(jià)問題 A(Assemble)： 總結(jié)經(jīng)驗(yàn) 、 發(fā)現(xiàn)遺留問題 、 轉(zhuǎn)入下期 戴 明環(huán)的轉(zhuǎn)動(dòng) ◆強(qiáng)調(diào)按證據(jù)開展健康促進(jìn) “ 證據(jù)是可用以決策 、 判斷或解決問題的事實(shí)或數(shù)據(jù) 。 證據(jù)在運(yùn)用推理準(zhǔn)則和評(píng)價(jià)原則的基礎(chǔ)上 ， 能回答為什么做如此判斷 、 決定或行動(dòng) 。 ” (Butcher，1998) 健康促進(jìn)仍是一個(gè)新的領(lǐng)域 ， 尚未建立 “ 確定證據(jù)的準(zhǔn)則 ” ， 甚至對(duì) “ 證據(jù) ” 尚無公認(rèn)的定義 。 難于對(duì)健康促進(jìn)進(jìn)行評(píng)價(jià)因素可歸納為 三類 ：開展健康促進(jìn)活動(dòng)的能力 ， 有效評(píng)價(jià)健康促進(jìn)的指標(biāo)以及理解所開展評(píng)價(jià)的能力 。 尚未解決的有關(guān)證據(jù)和健康促進(jìn)的關(guān)鍵問題 : 證據(jù)的準(zhǔn)則 (rules of evidence)， 當(dāng)前這些準(zhǔn)則都與學(xué)科而不與項(xiàng)目聯(lián)系。但許多社區(qū)的公共衛(wèi)生預(yù)防和健康促進(jìn)項(xiàng)目并不從學(xué)科出發(fā)，只代表“現(xiàn)場(chǎng)行動(dòng)”。 對(duì)證據(jù)有無等級(jí)缺乏共識(shí) （循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分六級(jí)）。在一般社區(qū)科研干預(yù)和評(píng)估中，往往對(duì)現(xiàn)場(chǎng)知識(shí)是什么，證據(jù)是什么，證據(jù)的概念能否用來評(píng)估社區(qū)的干預(yù)等問題爭(zhēng)論不休。 多學(xué)科混合干預(yù) ，使單一公認(rèn)的證據(jù)準(zhǔn)則無法令人接受。 ：性質(zhì)及其與健康促進(jìn)的關(guān)系 健康促進(jìn)的實(shí)際工作者和研究人員迫切需要按證據(jù)開展工作 。 1998年 5月 ， 第 51次世界衛(wèi)生大會(huì)強(qiáng)烈要求所有成員國(guó) “ 全面采用定量和定性的方法 ， 依靠證據(jù)進(jìn)行健康促進(jìn)的決策和實(shí)踐 ” 。 證據(jù)是當(dāng)前健康促進(jìn)工作的核心 。 由于健康促進(jìn)在一定程度上采用了混合的方式，所以很難對(duì)健康促進(jìn)的證據(jù)方法下定義。 ：兩個(gè)不同的詞 評(píng)價(jià)是較證據(jù)更具綜合性的術(shù)語 。 證據(jù)可以是評(píng)價(jià)的結(jié)果 ， 任何公共衛(wèi)生政策都能夠接受評(píng)價(jià) 。 評(píng)價(jià)是關(guān)于評(píng)估過程的一般概念；證據(jù) ， 尤其是科學(xué)的證據(jù) ， 有力地揭示事物間的因果關(guān)系和提供事實(shí)依據(jù) 。 3． 誰的證據(jù) 誰的準(zhǔn)則 在尋找表明健康促進(jìn)成功的證據(jù)和證據(jù)準(zhǔn)則的時(shí)候 ， 還需從其他學(xué)科的角度重新對(duì)待證據(jù)的概念 。 因此 ， 人們?cè)趯ふ易C據(jù)時(shí)并不是真正尋找評(píng)價(jià)健康促進(jìn)的證據(jù) ， 而是尋找學(xué)科中健康促進(jìn)子領(lǐng)域效果的證據(jù) 。 這導(dǎo)致了一個(gè)高度簡(jiǎn)單化的評(píng)價(jià)觀點(diǎn) 。 只有對(duì)健康促進(jìn)自身指標(biāo)進(jìn)行整體性評(píng)價(jià) ， 健康促進(jìn)實(shí)踐才能得到公正地評(píng)估 。 美國(guó)疾病預(yù)防和控制中心致力于成立專門工作小組 ， 幫助制定 《 社區(qū)預(yù)防服務(wù)指南：系統(tǒng)回顧和依據(jù)證據(jù)的建議 》 ， 對(duì)干預(yù)的建議是根據(jù)證據(jù)的效果 、 危害和可推廣性等方面的強(qiáng)弱而定的 。 為了給某個(gè)特殊干預(yù)對(duì)某一既定結(jié)果的效力 、 強(qiáng)度分類 ， 應(yīng)考慮以下一些因素： ① 評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)是否適當(dāng) ， 以確證結(jié)局的變化是由所施干預(yù)所致； ② 研究執(zhí)行的質(zhì)量； ③ 研究的數(shù)量；④ 結(jié)果的一致性； ⑤ 觀察效果的大小 ， 以及極端情況如何； ⑥ 專家的觀點(diǎn) 。 關(guān)于評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)的適宜性 ， 《 指南 》 認(rèn)為：有組間比較和對(duì)暴露與結(jié)局的前瞻性研究 (例如 ， 隨機(jī)或非隨機(jī)臨床試驗(yàn)或社區(qū)試驗(yàn) ， 有組間比較 ， 前后有多次測(cè)量的前瞻研究 ， 前瞻定群研究等 )是最適合的；各種回顧性設(shè)計(jì)或前后多次測(cè)量 ， 而沒有組間比較的回顧性研究(例如回顧性定群研究 ， 病例對(duì)照研究 )， 是中等適宜的；單個(gè)前或后測(cè)量研究 ， 沒有組間比較或在同一個(gè)時(shí)點(diǎn)對(duì)同一組測(cè)量暴露與結(jié)局的研究 (如事后設(shè)計(jì) )勉強(qiáng)適宜 。 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)不易于或不適宜于評(píng)價(jià)社區(qū)干預(yù)的效果 。 在 《 指南 》 中 ， 證據(jù)一詞包括： ① 適合于解釋干預(yù)效果的信息； ② 有效性資料的可應(yīng)用性 (即獲得的數(shù)據(jù)在多大程度上可應(yīng)用到其他人群和場(chǎng)所 )； ③ 干預(yù)的正面和負(fù)面影響 (作為其他影響 ， 包括有害的和陽性或陰性的非健康結(jié)果 )； ④ 經(jīng)濟(jì)影響； ⑤ 實(shí)施干預(yù)的障礙 。 歐洲委員會(huì)報(bào)告的結(jié)論說： “ 證據(jù)： ① 綜合采用所有 5條渥太華策略的方式是最有效的； ② 某些場(chǎng)所 ，如學(xué)校 、 車間 、 城市和社區(qū)可以為有效的健康促進(jìn)行動(dòng)提供實(shí)用機(jī)會(huì)； ③ 人群 ， 包括那些最受健康問題威脅的人 ， 必須是健康促進(jìn)項(xiàng)目活動(dòng)的核心 ， 并參與制訂決策以保證真實(shí)的效果； ④ 采用恰當(dāng)?shù)恼Z言和方式使人們真正獲得信息和教育 ， 這一點(diǎn)至關(guān)重要； ⑤ 健康促進(jìn)是一項(xiàng)關(guān)鍵性 ‘ 投資 ’ — 一項(xiàng)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展必不可少的要素 。 ” 5．政策制定者如何為健康促進(jìn)的證據(jù)下定義 導(dǎo)致缺乏健康促進(jìn)評(píng)價(jià)的一些因素 ， 這些因素可歸為 3個(gè)方面： 首先是健康促進(jìn)工作者缺乏從事評(píng)價(jià)的能力 ，包括兩個(gè)方面： ① 缺乏評(píng)價(jià)復(fù)雜的健康促進(jìn)干預(yù)的能力 。 ② 缺乏適當(dāng)?shù)挠靡栽u(píng)價(jià)健康促進(jìn)的經(jīng)費(fèi) 。 第二類因素是有關(guān)以什么標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)健康促進(jìn)的有效性 。 有兩個(gè)方面的挑戰(zhàn)： ① 對(duì)評(píng)估個(gè)人的創(chuàng)造性 ， 在方法 、 變量 、 測(cè)量和標(biāo)準(zhǔn)等問題上有許多爭(zhēng)議； ② 對(duì)什么是獲得健康促進(jìn)總的有效的證據(jù)的恰當(dāng)標(biāo)準(zhǔn) ， 尚有諸多爭(zhēng)議 (例如 ， 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的應(yīng)用與社區(qū)狀況 )。 在循證醫(yī)學(xué)影響下 ， 不采用 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)這個(gè)在文獻(xiàn)上看做先決條件的 金標(biāo)準(zhǔn) ， 來測(cè)量健康促進(jìn)的有效性時(shí)存在壓力 。 最后 ， 有許多原因限制我們了解和學(xué)習(xí)已經(jīng)進(jìn)行了的評(píng)價(jià)工作 ， 包括： ① 健康促進(jìn)評(píng)價(jià)的論文發(fā)表渠道有限； ② 很難判斷未在現(xiàn)有雜志和書籍上發(fā)表的評(píng)價(jià) “ 是否虛假 ” 。 6．監(jiān)測(cè)作為證據(jù) 在許多西方國(guó)家 ， 監(jiān)測(cè)系統(tǒng)通過監(jiān)測(cè)人群健康行為的動(dòng)態(tài)變化 ， 完整地提供公眾知曉率 、消費(fèi)投入和集體行動(dòng)的證據(jù) ， 促進(jìn)了公眾健康水平 。 監(jiān)測(cè)是公共衛(wèi)生的一個(gè)基本組成部分 ， 是流行病學(xué)應(yīng)用到公共衛(wèi)生的中心內(nèi)容 。 從社會(huì)學(xué)角度來看 ， 它在公共衛(wèi)生方法中起關(guān)鍵作用 。 監(jiān)測(cè)系統(tǒng)清楚地反映出公共衛(wèi)生在疾病預(yù)防和促進(jìn)人群健康方面需要系統(tǒng)的信息 。 這種系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù) ， 形成了以證據(jù)為基礎(chǔ)的健康促進(jìn)的重要組成部分 。 選擇監(jiān)測(cè)內(nèi)容有很強(qiáng)的政策性 ， 它與健康促進(jìn)關(guān)系密切 。 監(jiān)測(cè)系統(tǒng)要詢問的問題應(yīng)根據(jù)它們?cè)谝粋€(gè)國(guó)家或該國(guó)的一個(gè)人群的健康目標(biāo)而選擇 。 監(jiān)測(cè)是以證據(jù)為基礎(chǔ)的尋找疾病及健康行為決定因素的合理方法 。 7．健康促進(jìn)評(píng)價(jià)的復(fù)雜特性及與證據(jù)的關(guān)系： 發(fā)展我們自己的證據(jù)準(zhǔn)則 健康促進(jìn)與變化相關(guān) ， 大部分健康促進(jìn)關(guān)注行為改變 。 然而 ， 行為具有復(fù)雜的連貫性 ， 一方面是個(gè)人行為的變化 ， 另一方面是集體行為的變化 。 當(dāng)變量?jī)H與一種疾病有關(guān)或行為改變只有一種結(jié)局時(shí) ， 針對(duì)某種行為或限定場(chǎng)所的某種行為所進(jìn)行的干預(yù) ， 要比多種變量和多結(jié)局的干預(yù)簡(jiǎn)單得多 。 健康促進(jìn)干預(yù)始終貫穿著復(fù)雜性 。 某些干預(yù)針對(duì)個(gè)人的單個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù) 。 有些干預(yù)十分復(fù)雜 ，涉及許多變量的前后變化 ， 因此 ， 復(fù)雜干預(yù)評(píng)價(jià)關(guān)于證據(jù)的討論 ， 需要對(duì)什么是證據(jù)給予詳盡的解釋 。 為健康促進(jìn)的價(jià)值搜集證據(jù)的任務(wù)仍面臨挑戰(zhàn) 。 8. 證據(jù)準(zhǔn)則與學(xué)科而不是與項(xiàng)目相聯(lián)系 許多社區(qū)公共衛(wèi)生預(yù)防和健康促進(jìn)項(xiàng)目不是以學(xué)科為基礎(chǔ) ， 而是行動(dòng)領(lǐng)域的代表 。 因而 ， 在效果評(píng)價(jià)中沒有基于學(xué)科的認(rèn)識(shí)論 。 需要采取的行動(dòng)：需要識(shí)別對(duì)社區(qū)健康促進(jìn)研究和干預(yù)起主要作用的主要公共衛(wèi)生學(xué)科的證據(jù)準(zhǔn)則基石；需要說明流行病學(xué) 、 社會(huì)心理學(xué) 、 社會(huì)學(xué) 、 人類學(xué) 、 健康教育學(xué)和其他相關(guān)學(xué)科為健康促進(jìn)提供證據(jù)時(shí)的意義 。 第七節(jié) 健康教育的組織原則 一 、 同步性 二 、 社會(huì)性 三 、 科學(xué)性 四 、 權(quán)變性 五 、 產(chǎn)業(yè)性 案例： 衛(wèi)生部 — 全國(guó)億萬農(nóng)民健康促進(jìn)試點(diǎn)建設(shè) 廣東省“全國(guó)億萬農(nóng)民健康促進(jìn)行動(dòng)”示范社區(qū)建設(shè)項(xiàng)目 一、立題依據(jù)（環(huán)境分析） 農(nóng)村現(xiàn)狀的的需要 隨著經(jīng)濟(jì)體制改革的進(jìn)行 ， 農(nóng)村原有的衛(wèi)生機(jī)制 、 辦醫(yī)形式等受到較大的影響 ， 而新的農(nóng)民健康保障制度尚未建立和健全 ， 從而導(dǎo)致農(nóng)民的健康水平?jīng)]有較大的提高 ， 在一些舊的傳染病沒有得到有效控制的同時(shí) ， 新的傳染病又出現(xiàn) ， 而且隨著人們物質(zhì)生活水平的不斷提高 ， 農(nóng)村居民 膳食總熱量 、 脂肪 、蛋白質(zhì)以及食鹽的攝入量明顯增加 ， 吸煙 、 酗酒 、 不安性行為等不良行為明顯增多 ， 導(dǎo)致一些慢性非傳染性疾病的發(fā)病率或居高不下或明顯上升 ， 因病致貧 、 返貧是貧困的主要原因之一 。近幾年我省 HIV病毒感染人數(shù)進(jìn)入快速增長(zhǎng)期 ， 已超過 3萬人 ，如不采取有效的防制措施 ， 估計(jì)到 2023年將達(dá)到 200萬人 ， 這無疑會(huì)對(duì)我省的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展造成巨大負(fù)擔(dān) ， 并影響社會(huì)的安定 。 呼吸系統(tǒng)疾病占我省病因和死因的前 5 位 ， 尤其是肺結(jié)核病的發(fā)病呈上升趨勢(shì) ， 前年城市 SARS的爆發(fā) ， 提醒我們更應(yīng)關(guān)注農(nóng)村的呼吸系統(tǒng)疾病預(yù)防 ， 提高農(nóng)民的自我保健意識(shí)和能力 。 建立“行動(dòng)”示范社區(qū)的必要性和可行性 隨著 “ 行動(dòng) ” 工作的發(fā)展 ， 以播放音像傳播材料為主的 “ 行動(dòng) ” 工作模式已經(jīng)不能適應(yīng)形式發(fā)展的需要 ， 必需探索新的工作機(jī)制來深化 “ 行動(dòng) ” 工作的開展 ， 而建立“ 行動(dòng) ” 示范社區(qū)是一種較好的工作模式 ， 它能為全省“ 行動(dòng) ” 工作的開展提經(jīng)驗(yàn)和學(xué)習(xí)的現(xiàn)場(chǎng) 。 本項(xiàng)所選定的珠海市位金灣區(qū)是珠海市三個(gè)行政區(qū)之一 ， 位于珠海市西部 ， 全區(qū)現(xiàn)有人口 19萬多人 ， 其中農(nóng)業(yè)人口 ， 陸地面積 ， 灘涂面積 200多平方公里 ， 海域面積 1000多平方公里 ，有豐富的土地 、 海洋 、 旅游 、 生態(tài) 、 水產(chǎn)等自然資源以及港口 、 機(jī)場(chǎng)等便利的立體交通運(yùn)輸資源 。 2023年全區(qū)國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值 44億元人民幣 ， 農(nóng)民人均收入 4730元 。 該區(qū)有較完善的醫(yī)療衛(wèi)生保障體系 ， 現(xiàn)有國(guó)有 、 集體全資醫(yī)院共 8家 （ 其中二級(jí)醫(yī)院 2家 ， 一級(jí)醫(yī)院 6家 ） ， 防疫站 3家 ， 衛(wèi)生技術(shù)人員 513人 ， 執(zhí)業(yè)醫(yī)生 192人 ， 執(zhí)業(yè)護(hù)士 241人 ， 醫(yī)院現(xiàn)有床位 478張 ， 救護(hù)車 10輛 。 中學(xué) 10所 ， 學(xué)生 9913人；小學(xué) 28所 ， 學(xué)生 15661人；托幼機(jī)構(gòu) 44所 ， 幼兒 3323人 。 根據(jù)疾病發(fā)病率 、 死亡率 、 消耗衛(wèi)生資源 、 健康損失人年 、 人均期望壽命值和對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)影響等因素綜合分析 ， 影響珠海市農(nóng)民健康的主要衛(wèi)生問題是： 結(jié)核病 性傳播疾病 (HIV感染率 淋病 病毒性肝炎 與此同時(shí) ， 農(nóng)民的自我保健意識(shí)和能力不強(qiáng) ， 尤其是不良的生活方式和行為依然普遍存在 ， 因病致貧 、 返貧占貧困原因的 6070%， 嚴(yán)重影響了農(nóng)村勞動(dòng)力素質(zhì)的提高 ， 制約了農(nóng)村經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展 ， 成為當(dāng)前農(nóng)村面臨的一個(gè)突出問題 。 針對(duì)上述健康問題 ， 珠海市政府很重視農(nóng)民健康教育 ，引導(dǎo)廣大農(nóng)民崇尚科學(xué) 、 破除迷信 ， 建立科學(xué)文明的生活方式 ， 不斷提高其健康水平和衛(wèi)生文明素質(zhì) 。 1995年 ， 根據(jù)國(guó)家 4部委 （ 全國(guó)愛衛(wèi)會(huì) 、 衛(wèi)生部 、 農(nóng)業(yè)部 、 廣電部 ） 聯(lián)合下發(fā)了 《 關(guān)于開展“ 全國(guó)九億農(nóng)民健康教育行動(dòng) ” 的通知 》 的文件精神 ， 珠海市率先成立了市 “ 行動(dòng) ” 領(lǐng)導(dǎo)小組 ， 下設(shè)市 “ 行動(dòng) ” 辦公室 ， 具體負(fù)責(zé)組織實(shí)施此項(xiàng)工作 。 為了摸索經(jīng)驗(yàn) ， 更好地指導(dǎo)全市 “ 行動(dòng) ” 工作的開展