杜邦安全事故管理(編輯修改稿)
2025-03-23 12:47 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 中選出“確實(shí)”的數(shù)據(jù)，依據(jù)時(shí)間順序，羅列所有與事故有關(guān)的事件。 ? 查找任何非正常的情況，以更進(jìn)一步的調(diào)查。 ? 分析潛在的關(guān)鍵因素，為進(jìn)一步的調(diào)查提供線索。 45 10:30 am控制室操作員將易燃性的原材料灌入反應(yīng)罐內(nèi)。 10:55 am3號反應(yīng)罐達(dá)到 90%的罐容 (DCS系統(tǒng)顯示 ) 10:59 am控制室內(nèi) 3號反應(yīng)罐的高壓報(bào)警響起 (DCS) 11:00 am伴隨巨大的閃光和原料飛濺，開始發(fā)生劇烈的爆炸。 11:01 am控制室的高壓報(bào)警響起 (DCS) 11:07 am發(fā)生全廠范圍內(nèi)的電力中斷，泵關(guān)閉。 11:12 am催化劑準(zhǔn)備區(qū)域的 LEL探測器報(bào)警。 11:14 am控制室指令現(xiàn)場操作員檢查 3號反應(yīng)罐，看到破碎的管道上有泄漏。 11:17 am熱探測器報(bào)警（可假設(shè)是發(fā)生閃火） 11:18 am控制室操作員試圖聯(lián)系現(xiàn)場操作員，但是沒有成功。 11:19 am工廠消防隊(duì)接警（依據(jù)工廠派遣日志） 11:25 am工廠消防隊(duì)到達(dá)事故地點(diǎn) 時(shí)間列表示例：閃火事故 34 46 什么是 關(guān)鍵因素 ？ ? 造成事故發(fā)生（或被合理推斷為很可能造成）的情況，盡管其中的聯(lián)系可能不夠直觀 ? 這些情況包括 實(shí)物、人員和操作系統(tǒng) 上的因素，都有不完善性或者有改善空間的 。 36 傳統(tǒng)的解決問題的流程 你可以怪罪他人么？ 是的 是的 還有其他人知道么？ 你干擾它了么？ 那就不要干擾它了 你保持沉默！ 你犯錯(cuò)了 你講受到責(zé)罰么？ 隱藏它 沒有問題?。。? 設(shè)備是否運(yùn)行良好？ 不！ 是的 是的 不 不 是的 不 不 隱藏它 37 48 相比靠魯莽的猜測行事，關(guān)鍵因素能改進(jìn)你的目標(biāo)并使你更靠近問題的解決方法。 問題 關(guān)鍵因素 解決的方法 RCFA 傳統(tǒng)的問題解決法與事故樹分析法 38 49 39 事故樹分析法 的原理 ? 失敗性因素通常會涉及 實(shí)物，人員和系統(tǒng) 的方面。 ? 失敗性因素，就像雜草，可以通過消除其 根源 來避免。 ? 失敗性因素的根源， 就像雜草的根 ，總是系統(tǒng)的一部分。 ? 如果只解決 由實(shí)物引起的 失敗性因素，那可能只是找到了直接的關(guān)鍵性因素。 ? 如果處理 人員錯(cuò)誤 ，那么作用就會表現(xiàn)在“ 責(zé)備 ”人員的行為上，當(dāng)然也可能發(fā)現(xiàn)更直接的關(guān)鍵性因素。 ? 如果能解決造成事故發(fā)生的 操作系統(tǒng)方面的 失敗性因素，那么就 極有可能 發(fā)現(xiàn)最根本的關(guān)鍵性因素。 50 為什么？ 為什么？ 為什么？ WHY WHY 為什么？ WHY WHY WHY 313 “為什么”樹（ WHY Tree，邏輯樹） ? 之所以叫做 “ 為什么 ” 樹（ “ WHY” tree ），是因?yàn)橥ㄟ^不斷地問 “ 為什么 ” ，以找到關(guān)鍵因素。當(dāng)然，也可以問 “ 如何 ” 。 如果踩了剎車，那么車就停下 …… 或者用另一種方式進(jìn)行 …… 車為什么會停下？ 因?yàn)椴攘藙x車。 結(jié)果 原因 汽車停下 踩剎車 314 原因和結(jié)果 ?“為什么”樹（ WHY Tree）遵循簡單但十分有效的因果分析邏輯 : 52 “為什么”樹（ WHY Trees）中的因果邏輯 ?應(yīng)用因果邏輯于 WHY Tree分析法中，從結(jié)果開始詢問“它為什么發(fā)生？”，進(jìn)而得到原因。 ?為什么 ?? （結(jié)果） ?? 因?yàn)??? （原因） ?? ?要測試所得結(jié)論的合理性，可以套入： 如果（原因） ?? 那么（結(jié)果） ?? ，看是否合理 ?將原因看成是另一個(gè)結(jié)果，再次詢問“為什么”，就可以繼續(xù)進(jìn)行 WHY Tree的分析 315 53 317 典型的 “ WHY Tree” 對事故的描述（出了什么事） 發(fā)現(xiàn)項(xiàng) 1 發(fā)現(xiàn)項(xiàng) 2 發(fā)現(xiàn)項(xiàng) 3 發(fā)現(xiàn)項(xiàng) 4 發(fā)現(xiàn)項(xiàng) X 調(diào)查到的事實(shí)證據(jù) 中間原因 中間原因 實(shí)物的關(guān)鍵因素 中間原因 人員的關(guān)鍵因素 中間原因 假設(shè)或可能的起因 假設(shè)或可能的起因 假設(shè) 導(dǎo)致上面事件發(fā)生 為什么？ 因?yàn)? 并且 或者 管理系統(tǒng)上的關(guān)鍵因素 經(jīng)證明是不正確的 分析完一個(gè)項(xiàng)后，再分析另一個(gè) 54 燈的故事 ? 你是物業(yè)管理的一位技術(shù)員，今天一個(gè)顧客 張先生打電話來說他們剛買的新臺燈不亮。張先生要求你去檢查一下。 ? 你帶上可靠的電表來到張先生的家里。 ?
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