【文章內(nèi)容簡介】 鼻飼液誤吸 風險原因 。 。 。由于昏迷和氣管插管的患者多為仰臥位，不能吞咽 唾液分泌物，反流的胃內(nèi)容物極易積聚在咽喉部，易將反流的胃 內(nèi)容物誤吸入呼吸道。 ，胃排空時間延遲，造成 胃潴留量增加。 。 風險表現(xiàn) 患者突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫紺等癥狀。 處理措施 應(yīng)立即停止鼻飼，取右側(cè)臥位，頭部放低，吸除食管內(nèi) 容物，并抽吸胃液。 防范策略 、粗細均勻的胃管。 。 ，并做記錄，隨時觀察鼻腔 外部胃管長度的變化，及早發(fā)現(xiàn)胃管是否脫出。 。對于長期臥床的患 者應(yīng)盡量采用右側(cè)臥位。 30176?！?45176。并抽吸胃液，注意監(jiān)測胃潴留量， 當胃潴留量 ≥100ml 時應(yīng)暫停鼻飼。 ，盡量避免夜間鼻飼。 胃潴留 風險原因 由于各種疾病因素導(dǎo)致胃排空延遲，均可發(fā)生胃潴留現(xiàn) 象。 風險表現(xiàn) 患者出現(xiàn)呃逆、嘔吐、上腹不適等癥狀。 處理措施 ＞ 100ml，應(yīng)行胃腸減壓。 。 防范策略 ，避免速度過快。一次鼻飼量不超過 200ml，間隔不 少于 2小時。 。若殘留量＞ 100ml，提示有胃潴留，應(yīng)行胃 腸減壓；當胃潴留＜ 100ml，且無消化道出血時，方可循序漸進增 加鼻飼量至正常。 ，可預(yù)防或緩解 胃潴留。 惡心、嘔吐 風險原因 鼻飼灌注的速度過快或量過大。 風險表現(xiàn) 患者突然出現(xiàn)惡心、嘔吐。 處理措施 ，安慰患者。 。 。 防范策略 鼻飼時遵循由慢到快、由少到多逐漸加量的遞增 方式輸入。 灌腸護理風險 一、肛門直腸損傷 二、灌腸無效 三、過敏反應(yīng) 四、電解質(zhì)紊亂 肛門直腸損傷 風險原因 。 。 。 。 風險表現(xiàn) 肛門直腸粘膜破損、出血。 處理措施 ，安慰患者。 ，并觀察患者反應(yīng)。 。 防范策略 ，取得配合。 。 。 。 灌腸無效 風險原因 。 。 。 。 ，不能有效自主控制排便。 風險表現(xiàn) 。 。 處理措施 。 。 防范策略 ，取得患者合作。 500ml。 %～ %。 。 、慢流速、低液量 的灌腸方法。 過敏反應(yīng) 風險原因 。 。 風險表現(xiàn) 患者突然出現(xiàn)呼吸困難、寒顫、口周紫紺、全身 皮膚潮紅、全身皮疹等一系列過敏癥狀。 處理措施 。 ，同時建立靜脈通路。 。 防范策略 灌腸前仔細詢問藥物、食物過敏史，對有異性蛋 白過敏史者，腸道準備勿用肥皂水，可采用其他 灌腸液，如溫生理鹽水等。 電解質(zhì)紊亂 風險原因 。 。 。 風險表現(xiàn) ：皮膚彈性差、縮皺、無光澤。 ：皮膚光亮、皺折平淺，臉部及全身水腫，意識 淡漠。 ：驚厥。 處理措施 、補水，及時抽血查血鈉濃度。 ，遵醫(yī)囑給予鈣劑。 防范策略 50%硫酸鎂導(dǎo)瀉時，量不宜過多， 不要過量飲白開水，可適當飲生理鹽水及葡萄糖溶液。 ，一次量勿超過 1000ml，最好不超過 2次，以防體內(nèi)電解質(zhì)流失。 ，應(yīng)注意皮膚的變化，皮膚有無彈性， 肉眼判斷皮膚失水情況，患者有無意識改變、精神萎靡、躁 動、腹脹、腹瀉等癥狀。 外科護理風險 術(shù)前護理風險 一、留置胃管的護理風險 二、留置尿管的護理風險 留置胃管的護理風險 風險原因 ，技術(shù)操作不熟練。 ，且部分患者鼻粘膜水腫，鼻道畸形或狹窄， 置管困難。 ，口鼻內(nèi)容物可能誤入氣道。 ，胃管可能由鼻腔經(jīng)顱底骨折處置入顱 腔。 ，可能導(dǎo)致判斷錯誤。 風險表現(xiàn) 。 ：出現(xiàn)呼吸困難，吸入性肺炎，嚴重者發(fā)生窒息。 ，可引出清亮透明的腦脊液，重者可損傷腦組織。 ，導(dǎo)致肺不張。 處理措施 。 ，如出血嚴重，可給予壓迫止血或遵醫(yī)囑藥物 止血。 ，采用負壓吸引清理氣道， 防止誤吸。 ，立即拔出。 防范策略 ，經(jīng)考核合格后方可進行 操作。 ，昏迷患者頭偏向一側(cè)。 。 ，出血較多時暫停操作。置管困難者可以先以麻 黃堿擴張鼻道。 ，應(yīng)采用多種方法確認胃管在胃內(nèi)后方可使用。 留置尿管的護理風險 風險原因 ，技術(shù)操作不熟練。 ，尤其是男性患者前列腺增生及尿道畸形，導(dǎo)致置管困難，如強行進 入，導(dǎo)致出血。 ，水囊充氣或注水后壓迫海綿體，出現(xiàn)疼痛，出 血等不適癥狀或不能有效引流出尿液。 、水囊內(nèi)注氣（水）不足或尿管固定不牢，導(dǎo)致導(dǎo)尿管從膀胱 脫出。 ，導(dǎo)致患者尿路感染。 ，基礎(chǔ)護理不到位，導(dǎo)致尿管堵塞或尿路感染。 風險表現(xiàn) ：患者疼痛，尿道出血。 ：儲尿袋內(nèi)無尿液引出，患者尿意強烈，尿管滑出尿道口。 ：患者訴尿道不適，尿意持續(xù)，已拔管者有尿急、尿頻、尿痛癥 狀，部分伴尿液渾濁、有沉淀，甚至出現(xiàn)發(fā)熱等全身感染征象。 ：患者尿意強烈，膀胱脹滿，擠壓尿管無尿液流出，或流出不暢， 已引出的尿液可伴絮狀沉淀。 處理措施 。 ，對于置管困難的患者如多次留置失敗，可請泌尿外科專科醫(yī) 生協(xié)助留置尿管。 ，做好相關(guān)基礎(chǔ)護理，對留置尿管時間較長者應(yīng)每日 進行膀胱沖洗，保持尿管通暢和尿液澄清。 ，及時采用尿管沖洗器沖洗尿管，一般均可 復(fù)通，如仍不能通暢，立即拔出尿管；對特殊留置尿管患者應(yīng)報告醫(yī)生給予 恰當?shù)奶幚?，根?jù)病情判斷是否需要重新留置。 防范策略 ，經(jīng)考核合格后方可進行操作。 ，進行置管操作前檢查水囊有無破裂，水囊內(nèi)注水一般 在 5～ 7ml，防止注水過少不能妥善固定或注水過多水囊破裂或壓迫尿道內(nèi)口。 ，叮囑患者翻身時不可過度牽拉尿管，以防脫出。 。 ，防止尿路感染和尿管阻塞。 ，出現(xiàn)異常及時處理。 術(shù)后護理風險 一、尿潴留患者導(dǎo)尿的護理風險 二、術(shù)后強制臥床患者的護理風險 三、術(shù)后留置引流管的護理風險 四、術(shù)后協(xié)助咳痰的護理風險 五、腫瘤患者保護性措施不到位引發(fā)的護理風險 六、術(shù)后早期失血性休克 七、下肢靜脈血栓 八、氣管切開護理風險 尿潴留患者導(dǎo)尿的護理風險 風險原因 膀胱高度膨脹患者置管后首次放尿量過多。 風險表現(xiàn) 一次性導(dǎo)尿超過 1000ml，易導(dǎo)致虛脫或血尿。 處理措施 立即夾閉尿管，密切觀察，有虛脫者對癥處理， 密切觀察血尿情況，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物。 防范策略 導(dǎo)尿時使用量杯測量尿量，導(dǎo)出尿量 ﹥800ml 者， 應(yīng)暫時夾閉尿管，間斷多次放尿。一次導(dǎo)尿 ﹥ 500ml者導(dǎo)尿后應(yīng)留置尿管，以利于膀胱逼尿肌功 能的恢復(fù)。 術(shù)后強制臥床患者的護理風險 風險原因 術(shù)后部分患者因疼痛、虛弱、治療需要等原因采 取強迫體位。 風險表現(xiàn) 出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥。 處理措施 ，及時報告醫(yī) 生。 ，制動。 ，并采取相應(yīng)的皮膚保 護措施，嚴格交接班，密切關(guān)注壓瘡的轉(zhuǎn)歸。 防范策略 。 。 ，改變體位。 術(shù)后留置引流管的護理風險 風險原因 。 ，或在護理過程中未安放好引流管。 ，醫(yī)護人員未及時疏通管路。 。 ，如腸造口引流、腹腔負壓引流、腹腔沖洗管等多根管 道可能同時存在。 風險表現(xiàn) ：引流瓶內(nèi)無引流液或引流管持續(xù)引出氣泡，引流無法正常進 行，影響治療的正常進行，如需重置，則增加了患者的痛苦，加大治療難度。 ：引流袋內(nèi)無液體引出，但患者體內(nèi)相應(yīng)腔隙間的壓力增大，引起 患者的不適感，傷口敷料較多滲出，導(dǎo)致感染加重，影響醫(yī)護人員對病情的 正確判斷，貽誤病情。 ：病原菌通過管路進入體內(nèi)，引起感染。 ：因各種引流管標記不清，更換引流袋時連接錯誤，為進一步治 療和護理提供錯誤信息，并增加感染幾率。 處理措施 ，護士應(yīng)在可視范圍內(nèi) 調(diào)整引流管的位置，如調(diào)整后無效，應(yīng)及時通知醫(yī)生進行換藥，對引 流管進行調(diào)整。 ，護士應(yīng)立即以無菌紗布覆蓋傷口，同時報告醫(yī) 生，根據(jù)病情，在無菌條件下重新置入。切記直接將脫出的引流管插 回至傷口內(nèi)。 ，可試行更換外接引流管，或用注射器回吸引流液，如無 法復(fù)通應(yīng)及時報告醫(yī)生給予拔除。 ，防止炎癥擴散。 ，并正確連接。 防范策略 ，進行翻身等操作時注意保護管路。 ，保持管路通暢。 ，嚴格執(zhí)行無菌操作原則。 ，并做好標記，防止錯接。 術(shù)后協(xié)助咳痰的護理風險 風險原因 ，導(dǎo)致切口處張力過大。 。 、營養(yǎng)不良等因素，切口愈合不佳。 風險表現(xiàn) 切口裂開：切口疼痛、出血，拆除敷料可見縫線斷裂，局 部皮膚及皮下組織不同程度裂開。 處理措施 ，做好心理護理，護理人員和患者均需要保持鎮(zhèn)靜。 ，給予胃腸減壓。 ，并用腹帶包扎。 ，護送患者如手術(shù)室重新縫合處理。 ，切勿在床旁還納內(nèi)臟，以免造成腹腔內(nèi)感染。 防范策略 。 。 ，避免盲目用力，并在咳痰時提供適當?shù)? 傷口支托。 腫瘤患者保護性措施不到位引發(fā)的護理風險 風險原因 、護患、醫(yī)護之間溝通不夠。 。 ，愈后不佳，患者心理壓力較大。 風險表現(xiàn) ，緊張、焦慮，拒絕治療等表現(xiàn)。 ，一時不能接受，產(chǎn)生自殺的念頭和行為。 處理措施 、家屬聯(lián)系，指導(dǎo)家屬安慰鼓勵患者，提醒陪護、家屬，防 止患者采取過激行為，出現(xiàn)自殺等后果。 ，做好解釋、說服工作，正確指導(dǎo)患者積極配合治療，樹立戰(zhàn) 勝疾病的信心。 ，做好定期巡視和記錄工作。 防范策略 《保護性醫(yī)療執(zhí)行要求》。 ，定期對保護性醫(yī)療知識進行講解。 術(shù)后早期失血性休克 風險原因 術(shù)中失血量大，術(shù)后液體補充不足。 風險表現(xiàn) 患者心率增快，脈搏大于 100次 /分，乏力，困倦，反應(yīng)遲 鈍，面色蒼白，出冷汗，血壓下降（低于 80/50mmHg），外周 靜脈萎陷，呼吸增快，尿量減少，意識模糊甚至喪失。 處理措施 ，采取相應(yīng)的措施，如加大靜脈輸液 速度，恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正酸堿平衡失調(diào)。 ，保證肺通氣，是搶救失血性休克的重要環(huán)節(jié)。 防范策略 ，嚴密觀察生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)休克的早期 征象。 ，評估血容量，及時恢復(fù)有效血容量。 ：根據(jù)患者血壓、脈搏、中心靜脈壓、尿量及一般情 況來判斷有效循環(huán)血量，隨時調(diào)整補液量。 。 下肢靜脈血栓 風險原因 手術(shù)后患者疼痛，強迫體位。護士未及時指導(dǎo)功能 鍛煉。 風險表現(xiàn) 患者患側(cè)肢體腫脹，抬高后無改善。 處理措施 ，及時報告醫(yī)生，采取相應(yīng) 的處理措施。 ，避免劇烈運動。 防范策略 ，從肌肉等長運動開始，以 促進血液循環(huán)。 ，術(shù)后早期抬高患肢。 、低脂飲食。 氣管切開護理風險 風險原因 ：①患者躁動、嗆咳或厭世所致；②護士在為患者翻 身變換體位過程中，未固定頭部；③套管固定帶松動。 ：①患者分泌物多、粘稠、未能及時吸出，造成 痰液阻塞；②吸痰深度不夠，吸引不徹底，造成痰痂阻塞氣管套管。 風險表現(xiàn) 、情緒急躁，恢復(fù)語言能力。 。 ：經(jīng)皮血氧分壓下降。 處理措施 ，立即給予相應(yīng)處理。 ：①對有自主呼吸的患者，及 時松氣囊，以利于患者自行呼吸，同時穩(wěn)定患者情緒；②對沒有自主 呼吸的患者，積極配合醫(yī)生氣管插管，爭取搶救時間。 ：及時吸痰。 防范策略 、躁動的患者，幼兒和有厭世情節(jié)的患者，用約 束帶將肢體固定，避免自行拔管。 ，避免拖、拉、拽等動作，不能自行 完成的護理工作，盡量在他人協(xié)助下完成，保持頭頸和軀干 的軸線位置。 ，可行霧化吸入，以稀釋痰液、濕化氣道 、 消炎，根據(jù)患者痰量，及時吸痰。 ，動作輕柔，吸痰管在導(dǎo)管內(nèi)停留時間不超過 15秒，吸痰時要由深至淺， 1次吸痰更換一根吸痰管。 ，更換氣管切口敷料時，固定氣管套 管，更換結(jié)束后，調(diào)節(jié)固定帶以通過一指為宜。 普通外科的護理風險 一、乳腺癌術(shù)后患者皮瓣的護理風險 二、腸瘺患者留置負壓引流的護理風險 乳腺癌術(shù)后患