【文章內(nèi)容簡介】 明確診斷的?？梢远噙x。 （ 2）手術(shù) 填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時間。 （ 3）外傷 填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間。 （ 4）輸血 填寫曾經(jīng)接受過的輸血情況。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。 個人基本信息表 29 11．家族史：指 直系親屬 （父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應(yīng)編號的數(shù)字，沒有列出的請在 “ ”上寫明?？梢远噙x。 12．生活環(huán)境：農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案時需根據(jù)實際情況選擇此項。 個人基本信息表 健康體檢表 健康體檢包括： 一般健康檢查 生活方式 健康狀況及其疾病用藥情況 健康評價等 31 姓名： 編號 □ □□ □□□□□ 體檢日期 年 月 日 責任醫(yī)生 內(nèi) 容 檢 查 項 目 1 無癥狀 2 頭痛 3 頭暈 4 心悸 5 胸悶 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困難 10 多飲 11 多尿 12 體重下降 13 乏力 14 關(guān)節(jié)腫痛 15 視力模糊 16 手腳麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹瀉 21 惡心嘔吐 22 眼花 23 耳鳴 24 乳房脹痛 25 其他 癥 狀 □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ 體 溫 ℃ 脈 率 次 / 分鐘 左 側(cè) / mmHg 呼吸頻率 次 / 分鐘 血 壓 右 側(cè) / mmHg 身 高 cm 體 重 kg 腰 圍 cm 體質(zhì)指數(shù)（ BMI ） Kg/m2 老年人健康狀態(tài)自我評估 * 1 滿意 2 基本滿意 3 說不清楚 4 不太滿意 5 不滿意 □ 老年人生活自理能力自我評估* 1 可自理（ 0 ～ 3 分） 2 輕度依賴（ 4 ～ 8 分） 3 中度依賴（ 9 ～ 18 分 ) 4 不能自理（≥ 19 分） □ 老年人 認知功能 * 1 粗篩陰性 2 粗篩陽性， 簡易智力狀態(tài)檢查，總分 □ 一 般 狀 況 老年人 情感狀態(tài) * 1 粗篩陰性 2 粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分 □ 健康體檢表 體質(zhì)指數(shù)（ BMI指數(shù)） ? 體質(zhì)指數(shù)（ Body Mass Index， BMI） 是用體重公斤數(shù)除以身高米數(shù)平方得出的數(shù)字，是目前國際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個標準。 ? 主要用于統(tǒng)計用途，當我們需要比較及分析一個人的體重對于不同高度的人所帶來的健康影響時， BMI是一個中立而可靠的指標 中國成年人身體質(zhì)量指數(shù) ?輕體重： BMI ?健康體重： ≤BMI24 ?超重： 24≤BMI28 ?肥胖： BMI≥28 ?最理想的體重指數(shù)是 22 為什么測左右血壓？ ? 正常人左右血壓有 5～ 10mmHg的差別，多是主力手較高 ? 一些疾病可導(dǎo)致左右血壓差別，如主動脈夾層 B型，左上肢血壓可明顯低于右上肢 ? 大動脈炎，患側(cè)血壓低于健側(cè) 35 鍛煉頻率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶爾 4 不鍛煉 □ 每次鍛煉時間 分鐘 堅持鍛煉時間 年 體育鍛煉 鍛煉方式 飲食習慣 1 葷素均衡 2 葷食為主 3 素食為主 4 嗜鹽 5 嗜油 6 嗜糖 □ / □ / □ 吸煙狀況 1 從不吸煙 2 已戒煙 3 吸煙 □ 日吸煙量 平均 支 吸煙情況 開始吸煙年齡 歲 戒煙年齡 歲 飲酒頻率 1 從不 2 偶爾 3 經(jīng)常 4 每天 □ 日飲酒 量 平均 兩 是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年齡： 歲 □ 開始飲酒年齡 歲 近一年內(nèi)是否曾醉酒 1 是 2 否 □ 飲酒情況 飲酒種類 1 白酒 2 啤酒 3 紅酒 4 黃酒 ５其他 □ / □ / □ / □ 生 活 方 式 職業(yè)病危害因素接觸史 1 無 2 有（工種 從業(yè)時間 年） 毒物種類 粉塵 防護措施 1 無 2 有 放射物質(zhì) 防護措施 1 無 2 有 物理因素 防護措施 1 無 2 有 化學(xué)物質(zhì) 防護措施 1 無 2 有 其他 防護措施 1 無 2 有 □ □ □ □ □ 36 口 腔 口唇 1 紅潤 2 蒼白 3 發(fā)干 4 皸裂 5 皰疹 齒列 1 正常 2 缺齒 3 齲齒 4 義齒 ( 假牙 ) 咽部 1 無充血 2 充血 3 淋巴濾泡增生 □ □ □ 視 力 左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ） 聽 力 1 聽見 2 聽不清或無法聽見 □ 臟 器 功 能 運動功能 1 可順利完成 2 無法獨立完成其中任何一個動作 □ 皮 膚 1 正常 2 潮紅 3 蒼白 4 發(fā)紺 5 黃染 6 色素沉著 7 其他 □ 鞏 膜 1 正常 2 黃染 3 充血 4 其他 □ 淋巴結(jié) 1 未觸及 2 鎖骨上 3 腋窩 4 其他 □ 桶狀胸： 1 否 2 是 □ 呼吸音： 1 正常 2 異常 □ 肺 羅 音： 1 無 2 干羅音 3 濕羅音 4 其他 □ 心 臟 心率 次 / 分鐘 心律： 1 齊 2 不齊 3 絕對不齊 雜音： 1 無 2 有 □ □ 腹 部 壓痛： 1 無 2 有 包塊： 1 無 2 有 肝大： 1 無 2 有 脾大： 1 無 2 有 移動性濁音： 1 無 2 有 □ □ □ □ □ 下肢水腫 1 無 2 單側(cè) 3 雙側(cè)不對稱 4 雙側(cè)對稱 □ 足背動脈搏動 1 未觸及 2 觸及雙側(cè)對稱 3 觸及左側(cè)弱或消失 4 觸及右側(cè)弱或消失 □ 肛門指診 * 1 未及異常 2 觸痛 3 包塊 4 前列腺異常 5 其他 □ 乳 腺 * 1 未見異常 2 乳房切除 3 異常泌乳 4 乳腺包塊 5 其他 □ / □ / □ / □ 外陰 * 1 未見異常 2 異常 □ 陰道 * 1 未見異 2 異常 □ 宮頸 * 1 未見異常 2 異常 □ 宮體 * 1 未見異 2 異常 □ 婦科 附件 * 1 未見異常 2 異常 □ 查 體 其 他 * 打 *為選做項 查體 有選擇性 臟器功能 37 空腹 血糖 * _________________ mmol / L 或 ___________________ mg / dL 血常規(guī) * 血紅蛋白 __________ g/L 白細胞 ___________ /L 血小板 ___________ /L 其他 ____________________________________ 尿常規(guī) * 尿蛋白 __________ 尿糖 __________ 尿酮體 __________ 尿潛血 ___________ 其他 _________________________ ___________ 尿微量白蛋白 * _______________________________________ mg / dL 大便潛血 * 1 陰性 2 陽性