【文章內(nèi)容簡介】 壓(0cmH2O)。如果將呼吸機(jī)的呼出端浸入水下 10cm，此時(shí)呼氣終末肺內(nèi)壓力不再是 0cmH20，而是 10cmH2O，即給病人加了 10cmH2O的 PEEP。先進(jìn)呼吸機(jī)均設(shè)有 PEEP裝置，可根據(jù)臨床治療的需要選擇 PEEP值。 PEEP通過以下效應(yīng)增加 PaO2:1．增加肺的功能殘氣量 (FRC)，從而增加氣體交換面積。2．使萎陷的肺泡復(fù)張，并避免已復(fù)張的肺泡在呼氣末再度萎陷。3．降低肺內(nèi)分流 (Qs/Qt)4．改善通氣 /灌流比例失調(diào) (V/Qmismatch)PEEP的副作用：? 通過增加胸腔內(nèi)壓力，減少靜脈回流，降低心輸出量，可能伴血壓下降? 降低腎臟 .肝臟及內(nèi)臟灌流? 通過妨礙顱內(nèi)靜脈回流增加顱內(nèi)壓? 臨床應(yīng)用 PEEP治療應(yīng)以 2cmH2O的幅度增加或減少，以避免上述副作用。 PEEP值 15cmH2O,肺泡容積增加不明顯，而壓力可繼續(xù)增加，從而肺泡壓力傷及容量傷的機(jī)會(huì)增加。臨床上根據(jù)病人情況選擇 “理想 PEEP”(TheidealPEEP)的標(biāo)準(zhǔn)： ① 吸入 FiO2≤， ② PaO2≥60mmHg,③ 足夠的心輸出量。? 健康人自主呼吸時(shí)會(huì)不自主地進(jìn)行間斷深吸氣，約 810次/小時(shí)。這一現(xiàn)象稱為 “生理性深吸氣 ”，其生理意義在于使部分萎陷或膨脹不全的肺泡復(fù)張。機(jī)械通氣的病人失去這一生理功能，因此可常規(guī)給病人 35cmH2OPEEP,即所謂 “生理 PEEP”，也可給病人 “間斷 PEEP”。有的呼吸機(jī)設(shè)有間斷 “嘆氣 (sign)”裝置，即一小時(shí)內(nèi)設(shè) 24次的兩倍潮氣量的深吸氣。? 目前先進(jìn)的呼吸機(jī)已不再設(shè) “Sign”裝置，而用更符合生理的 PEEP代替。(三 )機(jī)械通氣的模式? 控制通氣 (control,C)? 輔助 /控制 (Assist/Control,A/C)? 間斷指令性通氣 (intermittentmandatoryVentilation,IMV.SIMV)? 雙相氣道正壓通氣 (BIPAP/BiLevel)? 反比通氣 (Inverseratioventilation,IRV)? 吸氣壓力支持通氣 (InspiratoryPressureSupport,IPS)? 持續(xù)氣道正壓呼吸 (CPAP)? 自動(dòng)化通氣模式 (Automode)控制通氣 (control,C)? 呼吸機(jī)按定好的潮氣量和呼吸頻率對(duì)病人進(jìn)行通氣，呼吸機(jī)完成全部呼吸作功。 清醒病人不能耐受這種通氣模式，可能同呼吸機(jī)對(duì)抗，而需大量鎮(zhèn)靜劑甚至肌松劑；因此這種通氣模式較適合于昏迷或無自主呼吸的病人。輔助 /控制 (Assist/Control,A/C)? 這種通氣模式特點(diǎn)是有自主呼吸的病人可進(jìn)行同步控制通氣，如果病人停止自主呼吸，呼吸機(jī)自動(dòng)轉(zhuǎn)入控制通氣。這種通氣模式下呼吸作功仍由呼吸機(jī)完成，病人觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸頻率不再完全是機(jī)定的，有可能高于機(jī)定頻率，從而造成過度通氣以及 “人 機(jī)對(duì)抗 ”。出現(xiàn)這種情況應(yīng)改用其它通氣模式。間斷指令性通氣 (intermittent mandatory Ventilation,IMV. SIMV)? 同上述兩種通氣模式最大的不同是 IMV允許病人在兩次機(jī)械通氣之間進(jìn)行自主呼吸。因此IMV=C+自主呼吸，而同步 IMV的 SIMV=A/C+自主呼吸。這種通氣模式的最大優(yōu)點(diǎn)是由于病人可以進(jìn)行自主呼吸，完成部分呼吸作功，從而 ① 部分降低胸腔內(nèi)壓力，減少機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)的干擾及正壓機(jī)械通氣可能造成的氣道壓力傷、容量傷。 ② 避免過度通氣。 ③ 病人呼吸肌得到鍛煉，為逐步脫機(jī)作準(zhǔn)備。 ④ 減少 “人 機(jī)對(duì)抗， ”從而減少鎮(zhèn)靜劑及肌松劑的應(yīng)用，對(duì)盡快脫機(jī)有利。上述三種通氣模式均有定容，定壓兩種： VC， PC， VA產(chǎn) /C， PA/C， VSIMU， PSIMV。雙相氣道正壓通氣 (BIPAP/BiLevel)? BIPAP(德國產(chǎn) Drāger,Evita系列 )， BiLevel(美國NPB， 840系列 )為吸、呼雙相氣道正壓通氣模式，設(shè)置指標(biāo)：呼吸頻率 (RR)，吸氣時(shí)間，吸氣壓力 (高壓力， Phigh)，呼氣壓力 (低壓力 Plow)。 VT決定于兩壓力差及病人肺組織的順應(yīng)性及阻力，VT=ΔP(PhighPlow)Cdyn。 BIPAP/正比 BiLevel最大特點(diǎn)是由于其特有的 “開放通氣系統(tǒng)”(opensystem),在整個(gè)機(jī)械通氣過程中允許病人自主呼吸，從而減少 “人 機(jī)對(duì)抗 ”，呼吸作功及鎮(zhèn)靜、肌松劑的應(yīng)用； BiLevel更可保證吸呼同步，并在高壓相進(jìn)行壓力支持；病人在這一通氣模式下可完成從機(jī)械通氣開始到撤機(jī)的全過程。 反比通氣 (Inverse ratio ventilation,IRV)? 正常自主呼吸的吸：呼比值 (I： E)為 1： 2；反比通氣通過逐漸延長吸氣時(shí)間改變 I： E比值，使其成為 1： 1， :1， 2： 1， 4： 1等同正常相反的比值。 IRV的作用機(jī)制：延長吸氣時(shí)間造成： ① 氣道壓峰值 (PIP)下降； ② 平均氣道壓 (mPIP)升高； ③ 部分膨脹不全或萎陷的肺泡充氣、復(fù)張，改善順應(yīng)性較差肺組織的局部通氣。? 縮短呼氣時(shí)間造成： ① 吸入的氣體不能完全排除，部分 “扣押 ”在順應(yīng)性較差的肺組織內(nèi)，避免這部分肺泡在呼氣相萎陷； ② 產(chǎn)生自發(fā)PEEP(AutoPEEP)。? IRV總的效應(yīng)：改善順應(yīng)性差的肺組織的通氣，使部分肺泡復(fù)張；改善通氣 /灌流比例失調(diào)，降低肺內(nèi)分流 (Qs/QT)；改善低氧血癥。? IRV的適應(yīng)癥：肺組織嚴(yán)重受損，伴嚴(yán)重低氧血癥的 ARDS病人。其副作用有： ① 平均氣道壓升高，加重對(duì)循環(huán)干擾； ② 病人通常不能耐受這種非生理性的通氣方式，因此需用鎮(zhèn)靜劑及肌松劑完全打斷病人的自主呼吸，進(jìn)行完全控制的機(jī)械通氣。? IRV一般選用定壓模式 (PIRV)，采用減速氣流 (DeceleratingFlow)進(jìn)行通氣。 IRV也可在定容模式下進(jìn)行。吸氣壓力支持通氣 (Inspiratory Pressure Support,IPS)? 這種定壓輔助通氣模式主要用于支持病人的自主呼吸；其優(yōu)點(diǎn)是：降低病人的呼吸作功，使病人能盡快過度到完全自主呼吸，盡快脫機(jī)，從而減少機(jī)械通氣的各種副作用。 IPS可同其它通氣模式共用 (SIMV+IPS； BIPAP+IPS； CPAP+IPS)IPS廣泛用于脫機(jī)過程，設(shè)定壓力在 58cmH2O,主要克服因人工氣道及呼吸機(jī) (管道；吸、呼閥；濕化器 )附加的呼