【正文】 L/min PEEP? PEEP調(diào)節(jié)： 從低值開始，每次增加 ~， （ ～ ）每次調(diào)整要間隔 1小時 ，直到獲得最佳 PEEP撤除 ：每次遞減 ～ kPa（ ～），每次間隔 1～ 6小時 濕化器 ? 使病人氣道開口處吸入氣溫度達 3135℃ ，應提供至少 30mg/L水蒸氣，濕化量約每日 500ml。 1報警界線的設置 ? VE的報警的上、下界線為預置 VE的上下20%～ 30%左右。? 氣道壓力報警上限為病人實際氣道壓力加上 1～ kPa為宜。? 吸氧濃度上、下界線為預置濃度上、下10%～ 20%左右。? 溫度報警上限為 37℃ ，下限為 30℃ 。機械通氣的副作用? 機械通氣對肺的損傷? 對循環(huán)的影響? 對腎功能的影響? 顱內(nèi)壓 (ICP)改變? 對肝臟影響機械通氣對肺的損傷 (VentilatorInduced Lung Injury,VILI)? 容量傷 (Volutrauma):過高的容量 (VT)使肺泡過度充盈，其上皮細胞，相鄰的間質(zhì)及肺毛細血管內(nèi)皮細胞受到機械性損傷，可造成漏出性肺水腫。此外，這種損傷可誘發(fā)炎癥反應，產(chǎn)生各種炎性介質(zhì) (MEDIATORS)，如腫瘤壞死因子 (TNF)等，進一步損害肺組織。為減少機械通氣對肺組織，特別對已發(fā)生急性肺損傷(AcuteLungInjury,ALI)的肺組織損害，可采用一些自動化模式 (AUTOMODE)PRVC、 APV、 ASV， VS進行機械通氣；這些模式通過監(jiān)測病人肺的順應性及阻力，以最低的氣道壓力完成每一次通氣。對存在 ALI的病人采用小潮氣量 (VT=4—6ml/kg) 通氣，并在一定范圍內(nèi) (PH)接受高碳酸血癥 (“permissivehypercapnea”)。此外，根據(jù)病人情況還可進行反比通氣 (IRV)。? 壓力傷 :氣道壓過高可造成肺泡破裂，氣胸、縱膈氣腫。對循環(huán)的影響? 由于正壓通氣時吸氣及呼氣 (PEEP)期胸腔內(nèi)產(chǎn)生正壓妨礙腔靜脈的回流 → 降低心臟的前負荷→ 降低心臟每搏輸出 (SV)及心輸出 (CO)；對容量不足的病人可造成血壓下降而影響全身各器官組織的灌流。此時應盡快擴容，必要時短期給予提升血壓的藥物 (Dopamine,正腎等 )。? 對于出現(xiàn)急性心源性肺水腫的病人，機械通氣降低前負荷的效應，可能對病人有利。 對腎功能的影響? 可能造成水、鈉儲留，尿量減少，原因：? CO及血壓下降影響腎臟的灌流? 內(nèi)分泌改變： ① 、心鈉素減少； ② 、腎素 — 血管緊張素 — 醛固酮系統(tǒng)激活，醛固酮增加； ③ 、抗利尿激素 (ADH)增加。 顱內(nèi)壓 (ICP)改變? 胸腔壓力升高 → 妨礙顱內(nèi)靜脈回流 →ICP升高。對肝臟影響? 由于 CO，血壓的下降，加上肝靜脈回流受阻 (回流到下腔 )，肝及內(nèi)臟器官灌流減少。同人工氣道有關的并發(fā)癥? 導管套囊壓力過高 ，長時間壓迫氣管造成局部缺血、粘膜糜爛潰瘍、出血、氣管軟骨軟化等，拔管后形成疤痕狹窄，嚴重者形成氣管食道瘺?！　　☆A防： ① 選用低壓高容套囊導管　　　 　 ② 每日用壓力計測定套囊內(nèi)壓，保持壓力不超過 25mmHg。 (氣管粘膜毛細血管靜水壓 =25mmHg)? 氣管內(nèi)導管插入過深 ，進入右支氣管，造成左肺不張，形成肺內(nèi)分流，低氧血癥?！　　☆A防：插管后聽雙肺呼吸音，固定好導管，拍 X線胸片，再根據(jù)導管的位置調(diào)整其深度。? 長時間經(jīng)口插管的病人，可合并口腔壓迫性潰瘍 ?！　　☆A防：每日清潔口腔，并改變導管在口腔內(nèi)位置。經(jīng)鼻腔插管應預防上頜竇炎。撤離呼吸機? 肺功能正常，機械通氣時間短的病人如麻醉恢復期，撤機過程可迅速完成；而肺急性損傷、敗血癥合并多器官功能衰竭，神經(jīng) 肌肉疾患等需長期機械通氣的病人撤機過程需逐步進行，有時需數(shù)天才能完成整個撤機過程。撤機標準? 循環(huán)穩(wěn)定? 神智清楚，合作? 造成呼吸衰竭的原發(fā)病已基本控制? 營養(yǎng)情況良好，呼吸肌有力? 血氣分析 (ABG)結果：　　　 FiO2≤,PaO2≥60mmHg,PaO2/FiO2150mmHg,PaCO2≤45mmHg(不存在 COPD)、 PH(不存在代謝性酸堿平衡紊亂 )? RR35次 /minVT5ml/kg體重 肺活量(VC)1015ml/kg體重 最大吸氣壓力 (MIF)≤25cmH2O(保證拔管后病人排痰有力 )撤機步驟? 將 FiO2逐漸降到 ≤? 將 PEEP降至 5cmH2O? 將壓力支持 (IPS)值降至 ≤10cmH2O? 將 I： E恢復至 1： 2? 選病人可自主呼吸的通氣模式： SIMV、 ASV(適應性支持通氣 )、 BIPAP，這些模式可同時加 IPS或 VS(容量支持 )。逐步減少機械通氣頻率 (每次減少 24次 /分 )，讓病人過度到完全自主呼吸的模式： CPAP+IPS、CPAP+VS；也可讓病人完全脫機，經(jīng) T型管自主呼吸。病人達到停機各項指標后，停機、拔出氣管內(nèi)插管；氣管切開的病人可保留氣管切開內(nèi)導管，僅脫機。拔管后給病人吸濕化的氧氣， 30分鐘后測定 ABG同時監(jiān)測病人的血流動力學及呼吸 RR。整個撤機過程應在血流動力學及 ABG的監(jiān)測下進行。病人不能耐受撤機的表現(xiàn)? RR升高、 VT降低、胸 腹反常呼吸、分泌物滯留、煩燥，心率、血壓升高。出現(xiàn)上述表現(xiàn)應停止撤機過程，不要等 ABG結果，因 ABG惡化往往為病人不能耐受撤機較晚期的表現(xiàn)。將機械通氣各項指標恢復到撤機前水平，同時尋找病人不能耐受撤機的原因。呼吸機出現(xiàn)機械故障或使用不當對病人造成的損害? 操作人員應熟悉呼吸機各項功能，避免因操作不當對病人造成損害。? 當呼吸機出現(xiàn)機械故障，或突然斷電，應先用簡易呼吸器接 100%O2手動通氣，再更換呼吸機或修復電源。?呼吸機是重癥醫(yī)學最有用的也是最致命的?沒有最好的通氣模式但有最好的醫(yī)生　　　　　　　謝謝！謝謝觀看 /歡迎下載BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH