xxxx年3月咯血-科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)(編輯修改稿)
2025-03-13 14:26 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 BP： 220/90mmHg 全身情況： 吸氧 4~5L/min下 指脈氧 79%，呼吸促，兩側(cè)胸廓對(duì)稱，右側(cè)叩診濁音，右側(cè)呼吸音低，兩肺聞及明顯濕羅音。 初步診斷 ? 慢性阻塞性肺病急性加重 （ 1） Ⅱ 型呼吸衰竭 ? 間質(zhì)性肺病伴感染 ? 慢性肺源性心臟病 ? 冠心病 ? 5 、 Ⅱ 型糖尿病 ? 外周動(dòng)脈閉塞癥 病程回顧 ? 20230208：（同前入院時(shí)情況） 入院后給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，聯(lián)合抗感染，化痰，霧化平喘，利尿減輕心臟負(fù)荷，抑酸護(hù)胃等對(duì)癥治療，密切觀察病情變化，告病危，向家屬交代病情。 ? 20230211： 患者身體虛弱，進(jìn)食較少，睡眠差復(fù) 查血常觃： WBC： ， NE94% ,糖化血紅蛋白： % 腫瘤六項(xiàng)示 CEA:， CY211： ， NSE： 。 血?dú)夥治鍪荆?Fio2： 37%Po2:59mmHg, Pco2:40mmHg， lac:,HCO3:。 當(dāng)日置入 CVC，幵加用西地蘭控制心室率，呾日調(diào)節(jié)免疫，脂肪乳靜脈滴營(yíng)養(yǎng)支持。 病程回顧 20230215： 患者指脈氧降至 75%，氣喘，煩躁明顯，予儲(chǔ)氣囊面罩吸氧 5L/min,查血?dú)馐荆?PH： Po2:37mmHg,Pco2:44mmHg，給予呼吸興奮劑，后指脈氧漸至 90%。 20230217： 患者體溫 ，神志模糊，痰無(wú)力咳出，儲(chǔ)氣囊面罩吸氧 10~12L/min，指脈氧 90%左右。加用法安明抗凝，暫停捷凝，患者時(shí)有四肢抽搐，加用德巴金靜脈維持。交待病情后，家屬表示理解幵放棄創(chuàng)傷性搶救措施。 20230219： 連續(xù)三次脫落細(xì)胞檢查見(jiàn) 可疑腺癌細(xì)胞 ，患者肺腺癌診斷明確。昨患者 無(wú)尿 ，生命體征丌平穩(wěn)，指脈氧低，可隨時(shí)死亡，家屬?gòu)?qiáng)烈要求自動(dòng)出院，告知途中可隨時(shí)死亡，家屬表示理解，告知途中注意事項(xiàng)。 護(hù)理診斷 有窒息的危險(xiǎn) 與咯血有關(guān) 有心臟驟停的危險(xiǎn) 與高鉀有關(guān) 氣體交換受損 與慢阻肺，肺不張有關(guān) 清理呼吸道無(wú)效 與痰多粘稠，無(wú)力咳嗽有關(guān) 體液過(guò)多 與心功能不全有關(guān) 體溫過(guò)高 與肺部炎癥有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與進(jìn)食少，消耗大有關(guān) 活動(dòng)障礙， 與體虛無(wú)力，疾病發(fā)展有關(guān) 有跌倒 /墜床，非計(jì)劃拔管的危險(xiǎn) 與煩躁不安有關(guān) 長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥（具體略） 護(hù)理措施 ? 一般護(hù)理 ? 飲食護(hù)理 ? 活動(dòng)護(hù)理 ? 病情觀察 ? 用藥護(hù)理 ? 潛在幵収癥護(hù)理 一般護(hù)理 休息呾環(huán)境 ：絕對(duì)臥床休息，保持病室安靜，室內(nèi)空氣流暢，維持適宜的溫濕度，注意保暖。 遵醫(yī)囑給予相應(yīng)流量吸氧，勿隨意調(diào)節(jié)氧流量。 專人護(hù)理 ，及時(shí)清理病人咯出得血塊
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