【文章內(nèi)容簡介】 。 、護理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。 （三） 住院醫(yī)師查房制度 1. 對所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視 次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。 2. 對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。 3. 及時修改實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習(xí)醫(yī)師處方和化驗檢查單，及時落實會診意見并分析各項檢查結(jié)果的臨床意義。 4. 向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點。 5. 檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動征求病人對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。 6. 做好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。 14 四、病歷書寫制度 (一 )病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、 準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、 涂 、 刮、 剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。 (二 )病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。 (三 )門診病歷的書寫要求： 1. 要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。 2. 間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。 3. 每次診 察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。 4. 請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。 5. 被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。 6. 門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。 7. 門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。 (四 )住院病歷的書寫要求： 1. 新入院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或注所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢 查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見??等，由醫(yī)師書寫簽字。 2. 書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后 24 小時內(nèi)完成，急診應(yīng) 即刻檢 查填寫。 3. 病歷由實習(xí)醫(yī)師負責(zé)填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補 15 充修改，住院醫(yī)師 另 寫住院記錄 (入院志 )。如無實習(xí)醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。 4. 再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。 5. 病員入院后，必須于 24 小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。 6. 病程記錄 (病程 日 志 )包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、 治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見 并簽字。 7. 科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。 8. 手術(shù)病員的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。 ． 9. 凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)填入病程記錄內(nèi)。 、轉(zhuǎn)科 或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。 ，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。 。出院總結(jié)內(nèi)容病歷包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針隨診計劃 (有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度 )有經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字 。 死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細記錄。 、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。 16 五、病例討論制度 1. 醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蚣撼鲈?(或死亡 )的病例舉行定期或不定期的臨床病例 (臨床病理 )討論會。 2. 臨床病例 (臨床病理 )討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時，稱“臨床病理討論會”。 3. 每次醫(yī)院臨床病例 (臨床病理 )討 論會時，必須事先做好準備，負責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準備。 4. 開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見 (病歷由住院醫(yī)師報告 )。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。 5. 臨床病例 (臨床病理 )討論會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。 17 (一 )疑難危重病 例 討論制度 （ 1） 病房收治的疑難病例應(yīng)盡快完善各項檢查。 （ 2） 科室每周進行疑難病例討論一次。討論由科主任主持，相關(guān)醫(yī)師參 加，術(shù)者必須參加，病歷中及 記錄 本中應(yīng)詳細 記錄 。討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準備好相關(guān)材料，必要時檢索文獻。 （ 3） 對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會診 ， 或請院外專家會診。 （ 4） 節(jié)假日或急診疑難患者應(yīng)由值班組副主任醫(yī)師主持進行疑難病討論，做好詳細紀錄，并向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案避免延誤病情。 （ 1） 在科主任帶領(lǐng)下，應(yīng)及時討論、確定治療方案，并密切監(jiān)護患者 ， 認真觀察病情變化，及時 記錄 病程。 （ 2） 在每日下午交班前，主管醫(yī)師向科主任及質(zhì)量管理小組匯報病情進 行進一步討論，及時發(fā)現(xiàn)診療過程中的問題、調(diào)整治療方案。 （ 3） 交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應(yīng)立即落實科內(nèi)討論意見，并于病歷上記載。 （ 4） 對于特殊危重患者 ， 除以上討論外，應(yīng)及時組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論。 18 (二 )死亡病 例 討論制度 1. 對于死亡病 例 討論應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)在科內(nèi)進行，由各病區(qū)主任及病房組長主持，全體醫(yī)護人員參加。 2. 討論應(yīng)涉及：回顧患者發(fā)病整個過程及治療經(jīng)過，討論死亡原因。 3. 總結(jié)診治過程中的經(jīng)驗及應(yīng)該吸取的教訓(xùn)等。 4. 死亡病 例 討論內(nèi)容用專用 記錄 本記載。 5. 在病歷中“死亡病 例 討論， 設(shè)專頁。 19 六、孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡及圍產(chǎn)保健 質(zhì)量評審制度 主持人：科主任 參加人：全科醫(yī)生、護士長及相 關(guān)助產(chǎn)士、護士。 制度規(guī)定每月統(tǒng)計孕 產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡率 ， 每季度的第一個月討論上一季度的孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒 死亡?？偨Y(jié)成功的經(jīng)驗和吸取不足的教訓(xùn)，并根據(jù)實際情況評出不可避免的 死亡，創(chuàng)造條件可以避免的死亡和可 以避免的死亡，并作 出是否醫(yī)療差錯、事故的意見，屬醫(yī)療事故者同時上報醫(yī)務(wù)處。