【文章內(nèi)容簡介】 β B、胺碘酮或索他洛爾。對心衰者，可考慮首選胺碘酮 。④對特發(fā)性房速，應(yīng)首選射頻消融治療，無效者用胺碘酮口服。 (3)室上速： ①維拉帕米靜注 。②普羅帕酮緩慢靜脈推注。如室上速終止則立即停藥 。③腺苷或三磷酸腺苷靜脈快速推注，往往在 10～ 40s內(nèi)能終止心動過速。 45 解讀《中國國家處方集》 (Appendix) 附錄從應(yīng)用性角度出發(fā)，將醫(yī)務(wù)人員常用的重要的提示、參數(shù)等詳細(xì)列出，作為各論的有益補(bǔ)充，也作為臨床合理用藥的參考，提示處方用藥必須顧忌和查閱的問題。包括肝細(xì)胞色素同工酶對藥物代謝的影響、藥物相互作用、藥品使用提示標(biāo)簽、中毒與急救用藥、藥動學(xué)參數(shù)、常用藥物皮膚敏感試驗(yàn)的藥液濃度 等重要信息。 46 解讀《中國國家處方集》 (Index) 索引以疾病名稱 +藥品通用名稱共同編排，分別排列中、英文和英中文對照索引，方便檢索和使用。 47 解讀《中國國家處方集》 《中國國家處方集 (化學(xué)藥品與生物制品卷 )》總體字?jǐn)?shù) 1783千字 。分 20章； 闡述 199種疾病的藥物治療方案 。 收錄藥品 1336種 。 函蓋《國家基本藥物目錄》 (基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分 )205種、 《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷、生育報(bào)銷藥品目錄》 1164種 48 解讀《中國國家處方集》 《處方集》對醫(yī)院用藥的指導(dǎo)意義 《國家處方集》作為合理用藥的專業(yè)指導(dǎo)性文件，可規(guī)范具有開具、調(diào)配和執(zhí)行處方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)人員 (醫(yī)藥護(hù) )的行為。對已明確診斷的疾病的用藥方案均已明示 ,既可遵照執(zhí)行；同時(shí)又作為合理用藥的理論依據(jù)，提出藥學(xué)監(jiān)護(hù)和處方監(jiān)督措施，進(jìn)行處方分析和用藥評價(jià)。避免濫用、過度應(yīng)用和不合理應(yīng)用，節(jié)約有限的醫(yī)藥資源。 49 解讀《中國國家處方集》 《處方集》對醫(yī)院用藥的指導(dǎo)意義 藥物和治療學(xué)委員會 (DTC)在全球醫(yī)療實(shí)踐中，在促進(jìn)醫(yī)院的合理用藥，提高醫(yī)療水平，控制用藥，降低醫(yī)療成本等起到顯著的作用。我國正準(zhǔn)備在二級以上醫(yī)院逐步建立DTC，而《處方集》可作為 DTC制定《醫(yī)院處方手冊》和評價(jià)醫(yī)院用藥標(biāo)準(zhǔn)，并據(jù)此實(shí)施對醫(yī)藥人員的監(jiān)督和教育。 提高藥師地位和藥學(xué)監(jiān)護(hù)理論的依據(jù)。 50 解讀《中國國家處方集》 《處方集》對醫(yī)院用藥的指導(dǎo)意義 《處方集》包含 199種疾病的藥物治療方案，對自由度較大且路徑不同的治療方案可統(tǒng)一，提高藥物水平。 如 對穩(wěn)定型心絞痛且無禁忌證者應(yīng)首選 β 受體拮抗劑(β RB),其可減少心絞痛發(fā)作、增加運(yùn)動耐量，常用美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等 。 心絞痛急性發(fā)作時(shí)可給予硝酸甘油 (一次 ～ )或硝酸異山梨酯 (一次 5mg)舌下含化 。緩解期可選用緩釋或長效硝酸酯類制劑，如單硝酸異山梨酯、硝酸甘油皮膚貼片。對不穩(wěn)定型心絞痛且無低血壓或禁忌證者，應(yīng)及早應(yīng)用 β RB。對癥狀緩解不理想者加用鈣通道阻滯劑 (CCB)。在心絞痛發(fā)作時(shí)伴有 ST段抬高者， CCB為首選，并避免單用 β RB。 51 解讀《中國國家處方集》 《處方集》對醫(yī)院用藥的指導(dǎo)意義 《處方集》強(qiáng)調(diào)安全用藥，提示藥品的禁忌證、不利的相互作用、基因組和對 CYP代謝的影響。規(guī)避ADR和 ADE。如國外數(shù)項(xiàng)研究報(bào)道，由索拉替尼、舒尼替尼等酪氨酸激酶抑制劑所致的 3～ 4級不良反應(yīng)包括疲乏、手足綜合征、皮疹和高血壓；血壓升高可能與藥物減少血管形成的數(shù)量、破壞內(nèi)皮細(xì)胞功能、改變 NO的代謝有關(guān)。 應(yīng)對措施選用 ACEI或 ARB以降壓，但不能服用 CCB（均由 CYP3A4代謝）。 52 解讀《中國國家處方集》 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可致畸胎 借鑒美國 FDA發(fā)布關(guān)于 ACEI的忠告 :與母體未曾使用任何抗高血壓藥的嬰兒相比，在妊娠初始 3個(gè)月暴露于 ACEI下的嬰兒，有 出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn) 。 早期研究發(fā)現(xiàn)， ACEI在妊娠后 6個(gè)月可能影響胎兒發(fā)育。所有 ACEI說明書都強(qiáng)調(diào)婦女在妊娠后 6個(gè)月應(yīng)盡可能避免胎兒暴露于 ACEI下，否則可能造成胎兒發(fā)育異常，尤其是腎組織發(fā)育異常。因此，現(xiàn)有ACEI藥品說明書都包含一個(gè)黑框警告。在妊娠用藥分級目錄中，后 6個(gè)月使用被列入目錄 D，初始 3個(gè)月使用被列為 C。 53 解讀《中國國家處方集》 含釓造影劑致腎源性纖維化和皮膚纖維化 2023年根據(jù)不良反應(yīng)信息 ,FDA及時(shí)發(fā)出通知 ,要求生產(chǎn)用于 MRI含釓造影劑 (GBCAs),如釓雙胺、釓噴酸葡胺、釓貝葡胺等的企業(yè)修改說明書 ,增加黑框警告。禁止用于嚴(yán)重腎功能不全者 (腎小球?yàn)V過率 GFR30ml/(min 2)及待接受或正接受肝移植的患者 ,因這些患者使用 GBCAs后 ,可致 腎源性系統(tǒng)性纖維化病 (NSF)/腎源性纖維化皮膚病 (NFD)。新生兒 ,1歲以下小兒 ,妊娠及哺乳期婦女慎用。 自 2023年 3月 29日報(bào)告第 1例至今 ,全球已有 200例報(bào)告 。在重癥腎病患者的發(fā)生率為 3%～ %。 54 解讀《中國國家處方集》 55 解讀《中國國家處方集》 《處方集》對醫(yī)院用藥的指導(dǎo)意義 《處方集》吸納最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展和大樣本循證結(jié)論，如腎素抑制劑阿利克侖對天然的血管緊張素原具有高度的選擇性，直接抑制腎素而降低腎素活性、血管緊張素 Ⅰ 、 Ⅱ 水平。但對血管緊張素轉(zhuǎn)換酶幾無親和力，同時(shí)也不增加緩激肽和 P物質(zhì)水平。其作用于 RASS初始環(huán)節(jié)，減少血管緊張素原向血管緊張素 Ⅱ(AngⅡ) 的轉(zhuǎn)化，從源頭上減少 AngⅡ 的生成。 56 解讀《中國國家處方集》 《處方集》對醫(yī)院用藥的指導(dǎo)意義 同時(shí)，在老年高血壓治療中，宜警惕灌注不良綜合征和老年人體位性低血壓與心血管事件的發(fā)生與全因死亡的相關(guān)性。 國外一項(xiàng)針對大于 85歲老年高血壓者 4年隨訪報(bào)告提示：收縮壓 120mmHg者，死亡率明顯，增高達(dá)%。提示降壓并非“越低越好” 。 57 解讀《中國國家處方集》 《處方集》對醫(yī)藥企業(yè)的指導(dǎo)意義 納入《處方集》的藥品將利于良序競爭，節(jié)制市場混亂。 成為《處方集》的首選、次選和備選方案的藥品將利于企業(yè)的營銷。 《處方集》的藥品將利于企業(yè)監(jiān)控藥品的毒性、副作用、不良反應(yīng)等，為安全發(fā)展提供屏障。避免災(zāi)難性打擊。 58 解讀《中國國家處方集》 59 解讀《中國國家處方集》 60 安全有效的藥物治療方案 一、抗凝藥和抗血小板藥的治療 1 血栓的概述 血栓 (Thrombus)即血液在血管中所形成的血塊，在血液流動中發(fā)生凝聚所成，類似栓子阻塞血管，包括心梗、 腦、肺、外周、深靜脈栓塞等 。 組成血栓的成分有： ① 血小板； ② 纖維蛋白； ③ 紅細(xì)胞等，通過血小板的黏附作用把大量的纖維蛋白、紅細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)在一起而形成聚合體。 其中血小板起關(guān)鍵凝集作用，而起填充物支撐骨架作用的則是紅細(xì)胞和纖維蛋白。 與普通血塊相比，血栓在排列和密集程度上有著不同：①血小板、紅細(xì)胞、纖維蛋白體呈非均勻分布；②網(wǎng)狀體十分密集；③由血栓密集的非同一結(jié)構(gòu)組成；④血栓在體內(nèi)形成 。 61 安全有效的藥物治療方案 62 安全有效的藥物治療方案 促進(jìn)血栓形成的直接因素，歸納為血管壁改變 (動脈粥樣硬化、斑塊 )、血流變、血液性質(zhì)改變等 3個(gè)方面。 具體原因： ①血管壁損傷；②血小板數(shù)量和聚集力；③凝血因子亢進(jìn)，血漿纖維蛋白原濃度增高；④紅細(xì)胞數(shù)量增加；⑤紅細(xì)胞聚集力增加；⑥紅細(xì)胞變性能力降低；⑦血黏度增高；⑧內(nèi)分泌代謝異常，如糖尿病、高血壓、肥胖病、凝血因子異常、精神與遺傳因素等。 63 安全有效的藥物治療方案 64 安全有效的藥物治療方案 65 安全有效的藥物治療方案 血栓的高危因素 ?高血壓和高脂血癥均促進(jìn)動脈血管壁硬化 ? 紅、白細(xì)胞數(shù)量增加，變性能力降低 ? 血小板聚集。 在動脈粥樣硬化斑塊破裂基礎(chǔ)上血小板黏附、聚集，是動脈粥樣硬化血栓形成而致心肌梗死、腦卒中等缺血事件的始動因素。 缺血性腦卒中（腦梗）發(fā)生與脂質(zhì)代謝障礙、血管內(nèi)膜損傷、血管腔狹窄、閉塞、痙攣、腦血流減少有關(guān)。 66 安全有效的藥物治療方案 67 安全有效的藥物治療方案 68 安全有效的藥物治療方案 69 安全有效的藥物治療方案 70 安全有效的藥物治療方案 血栓的治療原則 : (1)抗動脈硬化、控制血壓； 心血管事件和血栓溫床； (2)對抗血小板凝集 。降低血栓形成骨架； (3)降低血纖維蛋白原濃度 。降低血栓形成基質(zhì)； (4)降低紅、白細(xì)胞數(shù)量，血液黏度； 減少填充物 (5)抗凝、溶栓， 抑制血栓形成， 使已形成血栓溶解； (6) 降低顱內(nèi)壓等。 保護(hù)腦組織，減少損傷。 71 安全有效的藥物治療方案 2抗凝藥的作用 抗凝藥 (Anticoagulants)可降低血液凝固性以防止血栓形成和擴(kuò)大，通過影響凝血過程中的不同環(huán)節(jié)?？鼓幨且活惛蓴_凝血因子，阻止血液凝固藥。用于血栓性疾病的防治。 (1)維生素 K拮抗劑 :華法林鈉 (2)肝素 (UFH)和低分子肝素 (LMWH):①依諾肝素；②那屈肝素鈣；③達(dá)肝素鈉；④替他肝素 (3)凝血 Ⅹ 因子抑制劑： 磺達(dá)肝癸鈉 (4)溶栓酶即纖維蛋白溶解藥： 鏈激酶、尿激酶、蚓激酶、阿普替酶、瑞替普酶等 72 安全有效的藥物治療方案 目前，基因重組組織型纖溶酶原激活劑 阿替普酶，其開通率提高，但血漿半衰期短，須連續(xù)靜脈給藥；第三代溶栓藥瑞替普酶，與二代溶栓酶相比其血漿半衰期長，栓塞開通率高，給藥方便。 時(shí)間窗為發(fā)病后 3小時(shí)內(nèi)，一般劑量為，動脈溶栓劑量小于靜脈溶栓，時(shí)間窗及適應(yīng)證要求嚴(yán)格，否則易引起顱內(nèi)出血。 73 安全有效的藥物治療方案 急性腦卒中發(fā)作后，閉塞動脈供血區(qū)中心部分缺血嚴(yán)重，梗死將在 60min內(nèi)形成。梗死周邊部分缺血組織可通過側(cè)支循環(huán)得到部分血流，使之維持在泵衰竭水平之上、電活動需要量以下， 即缺血半暗帶 。實(shí)驗(yàn)表明，如這種不穩(wěn)定的血流 3～ 4小時(shí)后仍不改善，則可能出現(xiàn)代謝衰竭。超早期治療的關(guān)鍵是搶救缺血半暗帶，采取腦保護(hù)措施減輕再灌注損傷。 74 安全有效的藥物治療方案 (1)華法林的作用為抑制羧基化酶，但對已活化的凝血因子 Ⅱ、 Ⅶ 、 Ⅸ 、 Ⅹ 無影響，須等上述因子在體內(nèi)相對耗竭后，才能發(fā)揮抗凝效應(yīng)。 (2)華法林在體內(nèi)開始起效須依賴于體內(nèi)已合成的凝血酶原因子 Ⅱ 明顯下降，而凝血酶原因子 Ⅱ 的半衰期為 72h。 所以 ,口服華法林真正起作用至少需要 3天，抗凝的最大效應(yīng)時(shí)間為 72～ 96h，抗血栓形成的最大效應(yīng)時(shí)間為 6天。 因此，對急需抗凝者應(yīng) 同步優(yōu)先 選用肝素或低分子肝素，一般在全量肝素已出現(xiàn)抗凝作用后，再以華法林進(jìn)行長期抗凝治療。同時(shí)其療效于給藥 5～ 7日后才可穩(wěn)定，對維持量的足夠與否須觀察 5～ 7日才能加以判斷。 75 安全有效的藥物治療方案 增加華法林的初始劑量并非能加速已合成的因子 Ⅱ 清除，高劑量反而會因?yàn)榈鞍?C和蛋白 S的合成減少和迅速清除而致初始階段呈高凝狀態(tài)，甚至出現(xiàn)血栓。因此，華法林初始劑量為 5～ 10mg，目前國內(nèi)多推薦為 3mg。如需快速抗凝可同時(shí)給予肝素，兩者至少重疊使用 4日，達(dá)到治療標(biāo)準(zhǔn) 2日后停用肝素。對華法林敏感者、老年人、出血高危傾向者，起始劑量應(yīng)相應(yīng)減少。 華法林的吸收、藥動及藥效學(xué)受食物、遺傳、體重、疾病狀態(tài)多因素影響， 因此，服后要通過監(jiān)測凝血酶原時(shí)間 (PT)及國際標(biāo)準(zhǔn)化比 (INR)來調(diào)整劑量，保證治療安全性。 76 安全有效的藥物治療方案 凝血 — 出血 (天生的矛盾 )！華法林過量易致出血， INR＞ 4時(shí)出血危險(xiǎn)性增加， INR＞ 5時(shí)危險(xiǎn)性急劇增加。如出現(xiàn)抗凝過度、 INR超范圍，高危出血傾向，應(yīng)將華法林減量或停服，監(jiān)測 INR降至目標(biāo)范圍再從小劑量開始應(yīng)用。如有高危出血傾向，可給予維生素 K1口服 1～ 。緊急糾正應(yīng)緩慢靜注維 K15～10mg(＞ 30min，靜注后恢復(fù)凝血功能需 4h)。當(dāng)有嚴(yán)重出血或 INR＞ 20時(shí)，可應(yīng)用維 K110mg、新鮮血漿和凝血酶原復(fù)合物緩慢靜注。 但高劑量維 K1能引起華法林抵抗，重新使用華法林時(shí)應(yīng)同時(shí)給予肝素，直至患者恢復(fù)對華法林敏感性。 77 安全有效的藥物治療方案