【文章內(nèi)容簡介】 果反推其可能產(chǎn)生的原因。 通常一個質(zhì)量問題不外由人、機、料、法、環(huán)五 個因素引起，進行逐項研究找出影響因素。 三、質(zhì)量風險管理工具 GMP管理中的應用實例： A廠展開 GMP培訓多年了，但是一直以來效果 就 不好，公司浪費了大量的金錢和人力物力，但是 沒有任何的收效。為了分析和解決某公司不能有 效的培訓員工的問題，質(zhì)量部門召集相關(guān)部門的 管理經(jīng)理召開了為期一天的因果分析。首先他們 進行了 ―頭腦風暴 ‖活動，要求各個經(jīng)理自由發(fā)揮 把他們認為的造成這個現(xiàn)象的原因分別單獨羅列 在小的紙張上。自由討論和分析了兩個小時后， 他們分別得出了以下的理由： 47 48 三、質(zhì)量風險管理工具 車間主任的理由： A1人員素質(zhì)太差，大多數(shù)員工都是初中畢業(yè)生 A2車間任務(wù)生產(chǎn)任務(wù)太緊，沒有時間安排有效的培訓 A3培訓內(nèi)容過于理論化和流于形式，教條，空洞，沒有實際可操 作性 A4培訓和生產(chǎn)沒有直接關(guān)系，浪費時間和精力罷了 A5培訓不能給員工帶來任何好處，大家沒有積極性 A6培訓老師的水平很差，有時候也聽不懂 QC經(jīng)理的理由： B1我們的人員太少了，沒有時間做培訓 B2我們都已經(jīng)熟悉自己的工作了，也沒有必要培訓了 B3公司對我們出去培訓沒有獎金支持，不報銷培訓費 B4我們培訓的方法由于分析設(shè)備的限制，沒有辦法應用，時間長 了都忘了 B5培訓對我們的日常工作沒有什么意義 B6實際上我也不知道我們需要哪些全面的培訓 藥品質(zhì)量風險管理及案例分析研討會 12 49 三、質(zhì)量風險管理工具 物流經(jīng)理的理由： C1我們的部門職員年齡都太大了，平均年齡 45歲了，學東西慢 C2我們的流程和 SOP一直在變化，我們的學不過來啊 C3我們一年好像也沒有什么其它的培訓，公司好像不重視我們 C4培訓對我們有意義嗎？我們把帳搞好了就得了阿 C5最好由簡單的培訓方法，不需要我們回去再背書就好！ QA經(jīng)理的理由： D1各個部門的領(lǐng)導都不配合我們的工作，沒有落實培訓計劃和考核 D2我們也沒有錢請外面的專家來公司進行培訓 D3雖然我們出去培訓的機會還是有的，但是外面的培訓也是參差不齊， 我們沒有什么實際的收獲 D4國際上對于醫(yī)藥制造的質(zhì)量管理法規(guī)太多了，我們不知道從何開始 D5中國和法規(guī)市場的質(zhì)量管理體系不一樣，我們只能是 ―做文件 ‖交差 D6我們的人手也太少了，收入也不高，設(shè)計培訓內(nèi)容和方法的積極性不 高 D7我們沒有辦法很好的評估其他部門培訓的效果，我們不懂?。? 50 三、質(zhì)量風險管理工具 C3,C4,D7 B2,B5 A2,D5 B1,B4 C2,C5 D1 A4,A5,D1 D4 A3 D2 D8 B3 A1, C1 B6, D6 A6, D3 人為因素 資金因素 方法因素 考評因素 條件限制因素 培訓 效果 不好 51 D8培訓需要資金和時間，廠里的預算太少，部門的時間太少 三、質(zhì)量風險管理工具 用因果分析圖整理匯總?cè)缦聢D，我們可以清楚地 發(fā)現(xiàn)我們第一感覺的可能原因 ―資金的原因 ‖. 實際上并不是 ―培訓效果 不好 ‖的關(guān)鍵原因，而是 ―考核的原因 ‖是這個工廠培訓效果不佳的原因。 必須結(jié)合合適的有針對性地整改來改善這個問題。 52 配料 包衣 壓片 包裝 混合 整粒 過篩 過篩 Air 空氣 沸螣 床干 燥器 終混 Scale 例 三、質(zhì)量風險管理工具 過程圖（ Process Chart） 藥品質(zhì)量風險管理及案例分析研討會 13 13 測試值 04 .4 .1 04 .4 .3 04 .4 .5 04 .4 .7 04 .4 .9 04 .4 .1 1 04 .4 .1 3 04 .4 .1 5 04 .4 .1 7 04 .4 .1 9 04 .4 .2 1 04 .4 .2 3 04 .4 .2 5 04 .4 .2 7 14 53 三、質(zhì)量風險管理工具 控制圖 (Control Charts) 這是最早應用的工具之一，最初是哈特 幫助工人測量他們 的工作過程，在這個圖中你可以找到系統(tǒng)偏差和特殊偏差。 系統(tǒng)偏差： 是正態(tài)分布 特殊偏差： 則隨其原因變動 使用這個圖要利用管理統(tǒng)計的一些原則或結(jié)果。如連續(xù) 7 個點在同一側(cè)屬于不正常，連續(xù) 7點在兩側(cè)但趨勢一致也 屬于不正常 ，出現(xiàn)有規(guī)律的周期震蕩屬于不正常等等。 總之要找出改進原因，直到所有偏差都是隨機出現(xiàn)，毫無 規(guī)律可循，也就是不需要調(diào)整了。 54 三、質(zhì)量風險管理工具 GMP管理中的應用實例： 某公 司分析人員在不同天尿素標準品的測試結(jié)果分析。 尿素 日期 尿素 日期 批號： BL040101 均值 A： 標準差 S： 55 三、質(zhì)量風險管理工具 尿素測試控制圖 7 Series1 Series2 Series3 Series4 Series5 Series6 日期 圖中 Series 1是實際測試值， Series 2是平均值， Series 3是失控限 下限（使用的是 A3S）， Series 4是警告限下限（使用的是 A2S）， Series 5是警告限上限（使用的是 A+2S）， Series 6是失控限上限 （使用的是 A+3S） [注意，如果測試符合正態(tài)分布的規(guī)律， A177。2S涵蓋 了總體 95%范圍； A177。3S涵蓋了總體 %的范圍。 ] 56 三、質(zhì)量風險管理工具 如果發(fā)現(xiàn)測試值連續(xù)偏離平均值（一般來說 7次以 上，無論是往上還是往下的趨勢）， 說明檢測發(fā) 生了明顯的變化，需要調(diào)查其原因，防止數(shù)據(jù)繼 續(xù)偏離超過警告限甚至是失控限。對于異常的數(shù) 據(jù)測試點，也可以進行調(diào)查。如果所有的測試結(jié) 果都在合適的范圍內(nèi)無規(guī)律的波動，說明其控制 良好，不需要采取任何的措施。 這類的控制圖譜已經(jīng)被很多廠家廣泛的應用于產(chǎn) 品年度質(zhì)量風險管理中，對于監(jiān)控產(chǎn)品質(zhì)量的趨 勢有實際的意義。 藥品質(zhì)量風險管理及案例分析研討會 14 原因代號 項目 發(fā)生次數(shù) 累計次數(shù) 各項 % 累計 % 1 閥門墊圈破損 100 100 % % 2 接種操作污染 70 170 % % 3 無菌過濾器破損 10 180 % % 4 培養(yǎng)基滅菌不徹 底 9 189 % % 5 加料滅菌不徹底 7 196 % % 6 其它 6 202 % % 其 它 培 養(yǎng) 基 滅 菌 不 徹 底 無 菌 過 濾 器 破 損 加 料 滅 菌 不 徹 底 閥 門 墊 圈 破 損 接 種 操 作 污 染 59 三、質(zhì)量風險管理工具 帕累托圖 (Pareto Chart) 該工具是基于意大利的經(jīng)濟學家帕累托在 研究社會經(jīng)濟學 時發(fā)現(xiàn)的帕累托原理，即任何國家的社會財富都不是按人 均分配的，總有少數(shù)人占有絕大部分的社會財富，這些人 將成為社會的主宰，具有決定權(quán)。 該圖是確定關(guān)鍵少數(shù)的工具。 朱蘭博士將這個工具移植到質(zhì)量管理中來，用于確定關(guān)鍵 質(zhì)量問題和主要原因的工具。朱蘭博士認為，任何質(zhì)量問 題的影響因素都是多元的，但在諸多原因中總有少數(shù)原因 對質(zhì)量問題起到了決定性的作用，稱為 ―關(guān)鍵的少數(shù) ‖。解 決質(zhì)量問題時，如果可以掌握這些關(guān)鍵的少數(shù)的原因，就 會以最少的投入取得最佳的改進效果，多快好省的解決質(zhì) 量問題。 57 三、質(zhì)量風險管理工具 GMP管理中的應用實例： A廠在 600次發(fā)酵中染菌發(fā)生后原因分析匯總表 : 60 三、質(zhì)量風險管理工具 應用程序如下： 確定排列項目，注意要將含有最小項目的若干類別合并為 ―其他 ‖項， 以簡化分析過程。 選擇度量單位，可以使頻率、件數(shù)或是成本，但是必須一致，否則沒 有可比性。 確定取樣周期和確定樣本量 作排列圖，這里有三種做法，帕累托法，朱蘭法和 ISO 9000的標準畫 法，其中 ISO 9000的方法是現(xiàn)在的通用方法。方法是：首先應做一個 大的矩形，高略大于底。矩形的底為排列項目，按照排列項目的數(shù)量 均等分。左邊為頻數(shù)（或其他 單位）縱坐標，左上頂點必須是總頻數(shù)。 右邊為累積百分數(shù)縱坐標，右上頂點為 100%，與總頻數(shù)保持同一水 平線。然后以排列項目為底，以該項目的頻數(shù)為高做出一系列的長方 形，并畫出累計百分數(shù)曲線即可。 排列圖的分析，按累計百分數(shù) 80%，做出水平線，其下所覆蓋的百分 點代表的項目為關(guān)鍵的少數(shù)。 58 三、質(zhì)量風險管理工具 以下為 ISO 9000中的標準畫法。 % % % % %100% 80% 60% % 40% 20% 0% 80%以下的點只有一個，那就是 ―閥門墊圈破損 ‖，這個顯然就是該 廠染菌事故發(fā)生 的 ―關(guān)鍵的少數(shù) ‖原因，必須想辦法解決這個問題，就 可以大幅度改善染菌發(fā)生的問題了。 （注意這些圖表都可以使用 Excel自動產(chǎn)生） 藥品質(zhì)量風險管理及案例分析研討會 15 15 16 三、質(zhì)量風險管理工具 常用的風險管理工具： 故障模式與影響分析（ FMEA） 故障模式、影響及關(guān)鍵點分析（（ FMECA） 過失樹分析（ FTA） 危害分析和關(guān)鍵控制點（ HACCP） 危害操作分析（ HAZOP） 初步危害源分析（ PHA） 風險分級和篩選 輔助的數(shù)理統(tǒng)計工具 61 三、質(zhì)量風險管理工具 FMEA有三種類型： 分別是系統(tǒng) FMEA、設(shè)計 FMEA和 過程 FMEA，本質(zhì)方法沒有區(qū)別，主要是針對的對 象不同： 系統(tǒng) FMEA（ SFMEA）： 用于系統(tǒng)或子系統(tǒng)在初期或 設(shè)計階段的分析，其重點在于因設(shè)計原因引起的 與系統(tǒng)職能相關(guān)的潛在失效 模式。 設(shè)計 FMEA（ DFMEA）： 新產(chǎn)品設(shè)計時，設(shè)計方案初 步確定，產(chǎn)品功能確定后開始進行。 過程 FMEA（ PFMEA）： 過程可行性分析階段或之前 進行 PFMEA， 新工藝或工藝更改時進行 PFMEA 。 63 三、質(zhì)量風險管理工具 故障模式與影響分析（ FMEA） 故障模式與影響分析（ FMEA）與故障模式、影響及關(guān)鍵點 分析（ FMECA）的關(guān)系。 FMECA包括：故障模式與影響分析（ FMEA）和危害性分析 （ CA）。 故障模式與影響分析（ FMEA）是產(chǎn)品可靠性分析的一種重 要定性方法。在產(chǎn)品設(shè)計中，通過對產(chǎn)品各組成單元潛在 的各種故障模式及其對產(chǎn)品功能的影響進行分析提出可能 改進的預防措施，以提高產(chǎn)品可靠性一種設(shè)計方法。 危害性分析（ CA）是把 FMEA中確定的每一種故障模式按其 影響的嚴重程度類別及發(fā)生概率的綜合影響加以分析，以 便全面的評價各種可能出現(xiàn)的故障模式的影響。 CA是 FMEA的繼續(xù)， CA可以是定性分析也可以是定量分析。 62 三、質(zhì)量風險管理工具 FMEA可以在設(shè)備和設(shè)施（例如水系統(tǒng)）中應用， 也可以用于分析一個制造過程（例如滅菌操作） 及其對產(chǎn)品或工藝的影響。它可以確認系統(tǒng)中的 那些脆弱環(huán)節(jié)和操作。 FMECA的分析結(jié)果可以被用 于將來設(shè)計、進一步分析或是資源配置的基礎(chǔ)。