上消化道出血診斷和治療蔡瑛(編輯修改稿)
2025-02-13 20:55 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 0mmHg，心率大于 120次／分，即已進入休克狀態(tài)，屬嚴重大量出血，需積極搶救。 ? 出現(xiàn)下列情況時應考慮繼續(xù)出血或再出血： ? 反復嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進。 ? 周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液、輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補液輸血，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降。 ? 血紅蛋白含量、紅細胞計數(shù)與血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高。 ? 在補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。 判斷出血原因 ? 根據(jù)病史、癥狀和體征，結(jié)合必要的實驗室檢查，約 90％以上病起可查明出血原因和部位。消化性潰瘍并出血常有慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，進食或服堿性藥可緩解，出血前疼痛加劇、節(jié)律改變，出血后疼痛減輕，體檢可有劍突下偏左或偏右處有局限性壓痛。急性胃粘膜病變者有酗酒史或處于昏迷、燒傷等應激狀態(tài)。肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者，常有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史，有門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。中年以上，近期出現(xiàn)無規(guī)律的上腹痛，伴有厭食、消瘦者應警惕胃癌。如劇烈嘔吐后有嘔血、黑便應考慮賁門粘膜撕裂綜合征。但確診出血的原因與部位則多需依靠輔助檢查：胃鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因的首選方法，多主張檢查在出血后 24～ 48小時內(nèi)進行； X線鋇餐檢查多主張在出血停止和病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進行為宜，一般為胃鏡檢查所代替，故主要是用于患者有胃鏡檢查禁忌證或不愿意進行胃鏡檢查時，但對經(jīng)過胃鏡檢查而出血原因未明，疑病變在十二指腸降段以下小腸段者，則有特殊診斷價值；此外，選擇性動脈造影、放射性核素標記紅細胞掃描、吞棉線試驗及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因的小腸出血。 五、治療 ? 上消化道大量出血病情急、變化快，嚴重者可危及生命，應采取積極措施進行搶救?？剐菘?、迅速補充血容量是治療的關(guān)鍵。 患者應臥位休息，嚴密監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液吸入引起窒息，必要時吸氧?；顒映鲅陂g禁食。 ? 為預防和治療出血性休克，應盡快補充血容量；同時，積極糾正酸堿平衡失調(diào)；輸液開始宜快，可用生理鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品。 ? 迅速補充血容量，糾正休克 —— 放在一切治療措施之首。 立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。 緊急輸血指征：①患者改變體位時出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；②收縮壓低于90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降 25％）；③血紅蛋白﹤ 70g/L或血細胞比容 ﹤ 25％。輸血量視患者周圍循環(huán)動力學及貧血改善而定，尿量是有價值的參考指標。 （三）止血措施 藥物止血： ? (1）血管升壓素：主要用于門靜脈高壓所致出血，靜脈內(nèi)給藥可使內(nèi)臟小血管收縮而降低門靜脈血流量和壓力，以達到止血目的。／ min靜脈持續(xù)滴注，視治療反應，可逐漸增加劑量至 。有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者禁忌使用。 ? (2）生長抑素： 8肽生長抑素同類物，奧曲肽， 14肽天然生長抑素，思他寧。能夠直接作用于內(nèi)臟血管平滑肌，使內(nèi)臟血流量減少 30%～ 40％，對上消化道出血，尤其是控制食管靜脈曲張出血的效果優(yōu)于血管升壓素，且不良反應小。用法是 10%葡萄糖靜脈推注，然后以 25~～ 50μg／ h靜脈持續(xù)滴注。 (3) H2受體拮抗劑及質(zhì)子泵抑制劑 消化性潰瘍和急性胃黏膜損害所引起的出血應常規(guī)給予，止血效果較好。其機制為：抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi) pH值（當 pH﹥
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