【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 (mL)≤656261505338≤43444038323023≤≤500500100010001500≥1500 稀釋性 血小板減少或下降彌漫性血管內(nèi)凝血（ DIC）凝血因子減少原發(fā)性 纖溶其它因素凝血機(jī)制障礙出血原因枸櫞酸鈉 輸注過(guò)多 貯存在 4℃ 條件下的 3小時(shí)后全血內(nèi)的血小板數(shù)僅為體內(nèi)的 60％，貯存 24小時(shí)和 48小時(shí)后的血小板數(shù)分別降至 12％和 2％。因此，在大劑量輸血的情況下，所輸入的血液所含活性血小板，造成稀釋性血小板減少癥。當(dāng)病人血小板下降或減少至 6510 9/L時(shí)，即可發(fā)生出血傾向，若血小板少于 510 9/L時(shí)，則會(huì)全部發(fā)生出血傾向，且血小板功能也發(fā)生異常改變。稀釋性 血小板減少或下降 采集的血液應(yīng)在 68小時(shí)內(nèi)將血漿分離出來(lái)，即時(shí)貯存在 30℃ 以下，以保持有效的凝血因子。血液貯存于 4℃ 條件下，除纖維蛋白原、凝血酶原、第 Ⅸ 和第 Ⅹ 因子保持正常外，第 Ⅴ 第 Ⅷ 因子可降低到 2050％，而 Ⅷ 因子生物半衰期僅 812小時(shí)，因此，貯存 24小時(shí)血漿的 Ⅷ 因子幾乎全部消失。為了達(dá)到止血目的， Ⅴ 因子含有正常的 525％， Ⅷ 因子含有正常的 30％，即可不發(fā)生出血。凝血因子減少 但若大劑量或超大劑量輸血仍可發(fā)生出血傾向，故有學(xué)者觀察對(duì)接受 7500mlACD或 CPDA保存時(shí)間較長(zhǎng)的庫(kù)血病人，發(fā)生出血后，給予含 Ⅴ 、Ⅷ 因子新鮮冰凍血漿后，部分病人出血傾向仍得不到改善，需要給予新鮮血液 710個(gè)單位或血小板，使血小板計(jì)數(shù)上升，可達(dá)到止血，這顯示輸注大劑量的庫(kù)存血引起的出血，不是凝血因子的缺乏，而是血小板減少所致，但應(yīng)當(dāng)指出，凝血因子減少，可促進(jìn)和加重出血。凝血因子減少 輸注含有枸櫞酸鈉的血液，可使毛細(xì)血管張力降低，失去正常收縮功能，同時(shí)枸櫞酸鈉與血液中鈣離子螯合，使鈣離子下降，也可加重出血。枸櫞酸鈉 輸注過(guò)多 由于組織嚴(yán)重?fù)p傷，需大劑量輸血救治，此時(shí)大量促凝物質(zhì)進(jìn)入血液中，再有庫(kù)存血中的血小板、崩解的白細(xì)胞，破壞的紅細(xì)胞釋放出大量的含有磷脂類(lèi)促凝物質(zhì)，造成 DIC發(fā)生。休克病人微循環(huán)中血液淤滯、缺氧、酸中毒，組織釋放凝血活酶進(jìn)入血液循環(huán)而發(fā)生凝血。 DIC發(fā)生后，在血管內(nèi)沉積大量微血栓及纖維蛋白，使循環(huán)血中的凝血成分，如血小板、纖維蛋白原及其他各種凝血因子被大量消耗，同時(shí)由于局部的缺血、缺氧激活了纖維蛋白溶解系統(tǒng)，使纖維蛋白溶解酶原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白溶解酶，溶解纖維蛋白，進(jìn)而產(chǎn)生繼發(fā)性纖溶。彌漫性血管內(nèi)凝血（ DIC） 當(dāng)大劑量輸入庫(kù)存血、失血或嚴(yán)重休克時(shí)，可激活纖維蛋白溶解酶原而轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶解酶，使纖維蛋白溶解。稱(chēng)之為原發(fā)性纖維蛋白溶解，故發(fā)生凝血機(jī)制障礙。原發(fā)性纖溶 有些病人由于傷情嚴(yán)重，在輸血之前，則輸入大量右旋糖酐等擴(kuò)張血容量的制劑，而這些血漿代用品起到了稀釋血液作用，降低和影響血小板功能，故止血困難，甚至發(fā)生不凝血現(xiàn)象。如果若是手術(shù)病人或非手術(shù)病人發(fā)生下列情況應(yīng)視為 DIC。手術(shù)病人：病人發(fā)生創(chuàng)面滲血不止或手術(shù)視野滲血不止，或術(shù)后持續(xù)出血。非手術(shù)病人：病人皮膚發(fā)生紫癜、瘀斑、鼻衄、牙齦出血、血尿，非疾病所致的消化道出血，靜脈穿刺部位出血等。其它因素檢查血小板計(jì)數(shù) 血漿纖維蛋白含量 凝血酶原時(shí)間 活化部分凝血活酶時(shí)間 血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)（ 3P試驗(yàn)） D二聚體試管內(nèi)血塊凝固 纖維蛋白原降解產(chǎn)物凝血機(jī)制障礙對(duì)策 檢查項(xiàng)目多見(jiàn)于 稀釋性血小板減少纖維蛋白原正常血小板低于65109g/L第 Ⅴ 和 Ⅷ 因子缺乏引起出血所致血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原均為正常活化部分凝血活酶時(shí)間明顯延長(zhǎng)DIC血小板減少纖維蛋白原減少3P試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)合凝固試驗(yàn)微聚物和肺栓塞發(fā) 生 貯存在 4℃ 條件下 12天的血液后 ,白細(xì)胞、血小板形成血細(xì)胞碎屑，一周后細(xì)胞碎屑與纖維蛋白原形成 10164μm 的微聚物，標(biāo)準(zhǔn)濾器 (孔徑為170μm) 只能濾除血中凝塊 ,皮膚屑等 ,而大部分血細(xì)胞碎屑 ,微聚物可通過(guò)正常的濾器網(wǎng) ,進(jìn)入血循環(huán)。 阻塞毛細(xì)血管 ,引起肺功能不全 ,隨著血管活性物質(zhì)的釋放和補(bǔ)體 ,巨噬細(xì)胞、細(xì)胞毒代謝產(chǎn)物的作用，肺小血管和細(xì)支氣管收縮，使炎癥加重，出現(xiàn)呼吸窘迫進(jìn)而發(fā)生呼吸衰竭，死亡率達(dá) 50—60 ％。 若供者血中有白細(xì)胞和 HLA特異性抗體，可與受者相應(yīng)抗原發(fā)生反應(yīng)，并激活補(bǔ)體，可造成輸血相關(guān)性的肺損傷。微聚物和肺栓塞后 果 在短時(shí)間內(nèi)連續(xù)快速輸入或經(jīng)中心靜脈輸入未經(jīng)加溫的大量冷藏血 ※ 可使受者體溫下降 3℃ 以上 ※ 可發(fā)生心律紊亂甚至心臟停搏 ※ 新生兒更要注意輸血的溫度 ※ 低溫血液可刺激靜脈發(fā)生血管痙攣 ※ 造成輸血困難 ※ 低溫血液可影響紅細(xì)胞的形態(tài) ※ 也影響凝血功能低溫血和空氣栓塞 機(jī)體產(chǎn)生抗體能力下降 抑制巨噬細(xì)胞的趨化 對(duì)細(xì)菌、異物的清除能力單核細(xì)胞中性分葉核粒細(xì)胞 吞噬功能下降 血中調(diào)理素及補(bǔ)體減少游離血紅蛋白 阻滯單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能 降低天然殺傷細(xì)胞活性免 疫 抑 制外周血輔助 T細(xì)胞抑制 T細(xì)胞 比例減低 抗體水平下降脾細(xì)胞和輔助 T細(xì)胞 產(chǎn)生白介素 Ⅱ 顯著降低外科病人 術(shù)后感染率明顯增高癌腫瘤患者 癌瘤復(fù)發(fā)率高 生存期縮短 自發(fā)惡變的機(jī)率增加免 疫 抑 制2,3—DPG 減 少 血紅蛋白與氧親和力增加對(duì)身體各部組織供氧減少 貯存 12周的紅細(xì)胞 2,3DPG約為正常的 5％ 25％ 貯存 21天的 ACD血液 2,3DPG幾乎全部消失缺少 2， 3DPG的血液到體內(nèi)是可以恢復(fù)的 輸入貯存時(shí)間較長(zhǎng)的庫(kù)存血液，常發(fā)生一時(shí)性代謝性酸中毒，如果肝功能和組織灌流較好時(shí)，酸中毒很快被糾正。大劑量輸血后，枸櫞酸鹽中毒代謝后，可生成碳酸氫鈉，發(fā)生代謝性堿中毒，故大劑量輸血時(shí)，應(yīng)慎用堿性藥物。庫(kù)存血紅細(xì)胞內(nèi)血鉀減少，血漿內(nèi)血鉀增高，當(dāng)輸入人體后紅細(xì)胞重新氧合，鉀又重新回到紅細(xì)胞內(nèi)，鉀的濃度恢復(fù)到正常水平或回升輸血前，故不會(huì)發(fā)生高血鉀癥。枸櫞酸中毒酸堿平衡高鉀血癥等枸櫞酸中毒酸堿平衡高鉀血癥等 大劑量輸血值得注意另外的一個(gè)問(wèn)題是，因血小板不斷破壞，釋放 5羥色胺，可激活第 Ⅻ 因子，活化的第 Ⅻ 因子又可激活激肽系統(tǒng)，上述這些血管活性物質(zhì)進(jìn)入人體內(nèi)可增強(qiáng)血管收縮和通透性增加，輸血后發(fā)生一些全身癥狀可能與上述因素有關(guān)。 同型血不足時(shí) 需輸 “O” 型血液 1500ml以上 應(yīng) 繼續(xù)輸入 “O” 型血液 不要改同型血，以免發(fā)生流血大劑量輸血注意補(bǔ)充鈣劑（氯化鈣或葡萄糖酸鈣），用鈣時(shí)最好在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行輸入大劑量庫(kù)存血時(shí) 應(yīng)使用 2540μm 孔徑的濾器大量 失血的治療原則（一） 1. 理想的情況下，應(yīng)該盡早消除患者的急性失血， 并在 2～ 成。 2. 急性大量失血時(shí)（超過(guò)循環(huán)血量的 30％），重要的是迅速補(bǔ)充血容量，因此應(yīng)該輸入任何現(xiàn)有的血漿代用品。3. 最好先輸入副作用少的晶體（鹽）溶液。如乳酸鹽（林格氏乳酸鹽），沒(méi)有乳酸鹽時(shí)使用其他的晶體，如 ％的氯化鈉溶液（不超過(guò)1L/d）和 5％葡萄糖溶液。4. 膠體血漿代用品如膠體葡萄糖鹽水有補(bǔ)充血容積的效果，但因其有一些不良特性，一天內(nèi)輸入的膠體葡萄糖鹽水最多不能超過(guò) 1200 mL。大量 失血的治療原則（二）5. 不久前，提出的少量高滲性輸注的概念值得注意。它適用于輸液輸血治療的初級(jí)階段，即在輸入膠體溶液前輸入高滲性鹽溶液。6. 只有當(dāng)失血量達(dá)到 （循環(huán)血量的 30％），才需要輸血。如果失血量不到 ，輸入血漿代用品就有療效。7. 不能進(jìn)行輸血的情況下，輸入的血漿代用品的總量要增加一倍。最初 6h輸入上述液體一天劑量的 60%～ 70％。8. 身體不同部位出血時(shí)應(yīng)酌情使用血液代用品和血液制劑。如頭部受到創(chuàng)傷時(shí)晶體液量減少到 50％；腹部器官損傷時(shí)血液代用品的數(shù)量增加 30％～ 40％；骨盆嚴(yán)重骨折時(shí)輸血量增加 20％～ 30％。大量 失血的治療原則（三）9. 失血量越大，輸入的血液和紅細(xì)胞制劑就越多。在這種情況下從生理學(xué)的觀點(diǎn)來(lái)說(shuō)，最好使用新鮮血液（保存 48h內(nèi)），因?yàn)檩斎牒蟮募t細(xì)胞立即執(zhí)行它的主要功能 ―― 運(yùn)氧。 10. 輸入何種血液成分取決于傷員是否缺乏相應(yīng)的血液功能，而這種功能又無(wú)法由機(jī)體代償，并會(huì)威脅生命。進(jìn)行輸液、輸血治療時(shí)使用指定供應(yīng)的（規(guī)定的）血液代用品和血液制劑 。11. 衡量輸血治療是否恰當(dāng)?shù)闹饕獦?biāo)準(zhǔn)不應(yīng)該是輸入了適量的某種介質(zhì)，而首先應(yīng)該是機(jī)體對(duì)所采取治療的反應(yīng)。傷員在治療中獲得了良好的效果 。 大劑量輸血死亡率為 72％ 伴有休克者可增加到 93％ 休克已糾正或休