質(zhì)量事件教育培訓(xùn)(編輯修改稿)
2025-02-09 02:24 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 A、1120VA、 1130VA、 1140VA、 1150VA、 1160VA） 結(jié)構(gòu)是對(duì)夾式蝶閥 ， 由雙頭螺栓將閥門(mén)連接固定在上下游管道 法 蘭之間 。 在拆除閥前管道及法蘭后蝶閥無(wú)螺栓及法蘭對(duì)夾 ， 無(wú)法固定 ， 且閥門(mén)處在離地面約 ， 較高位置 ， 施工人員為防止閥門(mén)掉落摔壞故將閥門(mén)拿下存放于地面進(jìn)行保護(hù)； 質(zhì)量事件 震撼教育 14 ? 2023年 8月 7日上午業(yè)主安裝工程師黃某在現(xiàn)場(chǎng)巡查過(guò)程中 ， 發(fā)現(xiàn) 1CEX系統(tǒng) 1CEX11i0VA(i=1～ 6)邊界隔離閥被拆除 ， 遂發(fā)出安全隱患整改通知單 （ 整改單號(hào) 0035925） ， 要求立即恢復(fù)邊界 ， 調(diào)查事件原因 ， 并對(duì)施工人員進(jìn)行停工培訓(xùn) 。 原因分析： ? 焊管工區(qū)的工程師吳雙輝在申請(qǐng)到工作票后 ， 對(duì)班組進(jìn)行了交底 ， 交底明確指出1CEX11i0VA(i=1~6)是 CRF系統(tǒng) TOB邊界 ， 不得擅動(dòng) 。 但對(duì)于拆除閥前管道將導(dǎo)致對(duì)夾式蝶閥脫離管道這一細(xì)節(jié)技術(shù)細(xì)節(jié)考慮不周全 ， 是事件發(fā)生的起因； ? 焊管工區(qū)中低壓四班班長(zhǎng)吳志輝在執(zhí)行變更和工作票過(guò)程中 ， 缺乏現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo) ， 對(duì)班組人員交底過(guò)程中未考慮到施工過(guò)程的特殊性 ， 是導(dǎo)致此次事件發(fā)生的主要原因； ? 閥門(mén)與管道脫離后 ， 施工工人雖然看到閥門(mén)上掛有隔離鎖及隔離標(biāo)識(shí) ， 并未及時(shí)上報(bào) ， 且擅自將閥門(mén)移除做保護(hù) ， 表明工人有較好的成品保護(hù)意識(shí) ， 但對(duì)隔離邊界的嚴(yán)肅性認(rèn)識(shí)不足 ， 警惕性不高 ，是造成此事件的直接原因 。 質(zhì)量事件 震撼教育 糾正及預(yù)防措施 : ? 在業(yè)主安裝處、 QC人員在場(chǎng)的監(jiān)督的情況下，由管道工程師現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)對(duì)拆除的閥門(mén)進(jìn)行復(fù)裝，恢復(fù)系統(tǒng)邊界； ? 因現(xiàn)有工作票內(nèi)容未考慮到工作執(zhí)行時(shí)會(huì)對(duì)隔離邊界造成影響，不能完全覆蓋工作中可能出現(xiàn)的以外情況，故而歸還現(xiàn)有工作票，重新申請(qǐng)由業(yè)主生產(chǎn)出票的工作票后才能進(jìn)行后續(xù)工作； ? 在后續(xù)隔離邊界的問(wèn)題上應(yīng)杜絕此類事情再次發(fā)生，若出現(xiàn)對(duì)夾式的閥門(mén)、孔板或其它設(shè)備，應(yīng)考慮到系統(tǒng)整體的問(wèn)題，因?yàn)閷?duì)夾式的設(shè)備只要拆除一邊，那將起不到隔離的作用； ? 在后續(xù)的施工過(guò)程中，要求各工區(qū)在系統(tǒng)移交調(diào)試后，對(duì)班組進(jìn)行專項(xiàng)交底，加強(qiáng)對(duì)施工技術(shù)細(xì)節(jié)的把控，技術(shù)人員和 QC檢查人員加強(qiáng)對(duì)移交區(qū)域的過(guò)程檢查，縱深防御，防止并杜絕同類事件的再次發(fā)生； ? QC部組織各工區(qū)及相關(guān)部門(mén)班長(zhǎng)以上管理人員，對(duì)該事件經(jīng)驗(yàn)反饋學(xué)習(xí)，再次強(qiáng)調(diào)進(jìn)入移交系統(tǒng)邊界內(nèi)施工的原則和流程，要求后續(xù)系統(tǒng)移交后進(jìn)入調(diào)試邊界的所有施工必須由專業(yè)工程師現(xiàn)場(chǎng)交底、指導(dǎo)，嚴(yán)格按照 《 工作票管理 》 程序執(zhí)行； ? 組織班組員工培訓(xùn)，加強(qiáng)工人對(duì)隔離邊界的識(shí)別能力，宣貫隔離邊界的嚴(yán)肅性及破壞邊界可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，使保護(hù)調(diào)試隔離邊界意識(shí)深入人心。 15 質(zhì)量事件 震撼教育 16 五、關(guān)于 2ABP系統(tǒng)焊接工藝卡使用錯(cuò)誤質(zhì)量事件 問(wèn)題描述： ? 2023年 05月 12日上午 MQC人員在 2HM廠房檢查時(shí)發(fā)現(xiàn) ， 已經(jīng)焊接完成的 2ABP1380TYWS009/010，2ABP3380TYWS009/010共 4個(gè)焊口檢查記錄單上的焊接工藝卡為 TSPP11002， 該四個(gè)焊口是由管段 （材質(zhì) P11） 和法蘭 （ 材質(zhì) 12Cr1MoV） 焊接 ， 其正確工藝卡應(yīng)為： TWPP12023， 應(yīng)用 GTAW焊接；該 4個(gè)焊口已使用錯(cuò)誤的工藝焊接完成 ， 造成焊接工藝卡使用錯(cuò)誤 ， 如下圖： 質(zhì)量事件 震撼教育 17 事件經(jīng)過(guò)： ? 2023年 05月 08日上午接到 2ABP1380TYWS009/010， 2ABP3380TYWS009/010共4個(gè)焊口清潔度報(bào)點(diǎn) ， 檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)記錄單上法蘭材質(zhì)描述不正確 ， 記錄單上法蘭材質(zhì)描述為 A182F11， 實(shí)際材質(zhì)應(yīng)為 12Gr1MoV， 隨后 QC1便在記錄單上對(duì)法蘭材質(zhì)進(jìn)行修改簽字 ， 同時(shí)查詢焊接工藝卡清單 ， 但在現(xiàn)場(chǎng)使用的焊接工藝卡清單上未找到 A335P11與 12Gr1MoV焊接的工藝卡 ， 便誤以為 12Gr1MoV 與 P11是一種近似鋼種 ， 可以使用原工藝卡進(jìn)行焊接 ， 隨后對(duì)清潔度進(jìn)行簽字放行 ， QC2/TNPJVC也分別對(duì)該四個(gè)焊口的清潔度放行簽字； ? 2ABP3380TYWS009/010兩個(gè)焊口于 2023年 05月 08日當(dāng)天組對(duì)完成 ， 并進(jìn)行預(yù)熱、 QC1吳思華未再次認(rèn)真核對(duì)工藝卡的正確性便對(duì)焊接控制點(diǎn)進(jìn)行簽字放行 ， 焊工按照記錄單上的工藝卡領(lǐng)取焊材 （ 焊絲： TIGR30， 焊條： CHH307） ,使用錯(cuò)誤的GTAW/SMAW焊接方法進(jìn)行施焊 ， 造成了焊接工藝卡使用錯(cuò)誤； ? 2ABP1380TYWS009于 2023年 05月 10日進(jìn)行焊接 ， 2ABP1380TYWS010于 2023年 05月 11日進(jìn)行焊接 ， 兩個(gè)焊口均是按照錯(cuò)誤的焊接工藝卡進(jìn)行施焊； ? 2023年 5月 12日 ， MQC巡查發(fā)現(xiàn)該四個(gè)焊口焊接工藝卡使用錯(cuò)誤 。 質(zhì)量事件 震撼教育 原因分析： ? 焊管工區(qū) QC1吳思華檢查不仔細(xì) ， 在未能找到滿足該類焊口焊接的工藝卡的情況下便對(duì)控制點(diǎn)進(jìn)行簽字放行 ， 是導(dǎo)致此次事件的主要原因； ? 焊接工程師給現(xiàn)場(chǎng)分發(fā)的焊接工藝卡清單混亂 、 缺失 ， 檢查時(shí)在工藝卡清單上未能找到正確的工藝卡 ， 是導(dǎo)致此次事件發(fā)生的次要原因 。 ? QC2在檢查過(guò)程巡查力度不夠 ， 未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)制止此問(wèn)題的發(fā)生 ， 是導(dǎo)致此次事件發(fā)生的次要原因 。 18 處理措施： ? 對(duì)焊口 2ABP3380TYWS009/010， 2ABP1380TYWS009/010開(kāi)啟 NCR切口處理
電大資料相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1