對(duì)當(dāng)前稽核監(jiān)察制度的反思講義(編輯修改稿)
2025-02-07 22:46 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 己賠付，核賠結(jié)論認(rèn)定錯(cuò)誤 5. 授權(quán)委托材料欠缺 例：賠案審核案后，被保險(xiǎn)人或受益人未親自領(lǐng)取保險(xiǎn)金，沒(méi)有委托其他人或己委托其他人但未提供有關(guān)委托手續(xù)的，代理人在無(wú)《授權(quán)委扦書(shū)》的情況下領(lǐng)取保險(xiǎn)金 12 ? 審計(jì)試點(diǎn)工作結(jié)果 — 個(gè)別核保人案例 審核件數(shù) 59 無(wú)異議 (件數(shù) ) 50 占 % 85% 機(jī)構(gòu) 廣州 優(yōu)勢(shì)： 核保時(shí)效強(qiáng)，保證了新契約承保的順利進(jìn)行 缺失 ?對(duì)被保人從事職業(yè)的審核不嚴(yán)，許多保單存在職業(yè)性質(zhì)含糊不清，職業(yè)危險(xiǎn)性無(wú)法判明的現(xiàn)象，如在工作性質(zhì)樣填寫(xiě)「?jìng)€(gè)體」、「私營(yíng)」、「待業(yè)」、「職員」等。例：保單 40440 4044 404 404440450 ?體檢規(guī)則行不力，達(dá)體檢標(biāo)準(zhǔn)之投保申清未要求體檢，例： 404040437 ?對(duì)于健康損傷項(xiàng)目的評(píng)點(diǎn)存在 1) 對(duì)于危險(xiǎn)因素的考慮久全面 2) 核保資料不全，導(dǎo)致對(duì)額外危險(xiǎn)的把握不清，難以保證 評(píng)點(diǎn)的公平性與準(zhǔn)確性 例： 40421具體情況及改進(jìn)建議詳見(jiàn)「?jìng)€(gè)案處理計(jì)表」 ?核保人不簽署核保意見(jiàn) 核保人 李廣志 些微疏忽 (件數(shù) ) 4 占 % % 嚴(yán)重疏忽 (件數(shù) ) 5 占 % % 13 ? 審計(jì)規(guī)則的細(xì)什流程 制定初稿 廣州公司 三級(jí)機(jī)構(gòu) 四級(jí)機(jī)構(gòu) 三級(jí)機(jī)構(gòu) 隨機(jī)抽取 ?平安長(zhǎng)壽險(xiǎn) 50份 ?重大疾病險(xiǎn) 50份 ?97年度理賠案 50件 每機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽取 ?平安長(zhǎng)壽險(xiǎn)50份 ?重大疾病險(xiǎn)50份并呈交 97年 17月所有理賠案件 結(jié) 案覆核 優(yōu)秀核保核賠人 平安麥肯錫小組 總公司核保核賠部 隨機(jī)抽樣 測(cè)試初稿并修訂 完稿 壽險(xiǎn)核保審計(jì)規(guī) 壽險(xiǎn)核賠審計(jì)規(guī) 核保審計(jì) 核賠審計(jì) 14 ? 審計(jì)試點(diǎn)工作結(jié)果 — 機(jī)構(gòu)核保工作范例 一、業(yè)務(wù)方面 整體優(yōu)勢(shì)： 核保時(shí)效性強(qiáng)，保證了新契約承保的順利進(jìn)行 共同缺失 ?對(duì)被保人從事職業(yè)的審核不嚴(yán)，許多保單存在職業(yè)性質(zhì)含糊不清，職業(yè)危險(xiǎn)性無(wú)法判明的現(xiàn)象，如在工作性質(zhì)樣填寫(xiě)「?jìng)€(gè)體」、「私營(yíng)」、「待業(yè)」、「職員」等。此類保件約占總數(shù)的 15% ?體檢規(guī)則執(zhí)行不力，達(dá)體檢標(biāo)準(zhǔn)之投保申請(qǐng)未要求體檢，此類個(gè)案約占數(shù)的 3% ?對(duì)于健康損傷項(xiàng)目的評(píng)點(diǎn)普遍存在 1) 對(duì)于危險(xiǎn)因素的考慮欠全面 2) 核保資料不全，導(dǎo)致對(duì)額外危險(xiǎn)的把握不清，難以保證 評(píng)點(diǎn)的公平性與準(zhǔn)確性 ?核保人不簽署核保意見(jiàn)，審計(jì)保單中約 95%以上核保意見(jiàn)樣為空白 二、管理方面 ?核保作業(yè)統(tǒng)計(jì)均能按總公司要求進(jìn)行 ?拒保、延期、加費(fèi)卷票能詳細(xì)分類歸檔主要缺失 ?單位內(nèi)無(wú)經(jīng)總公司授權(quán)職任的核保人 ?資深核保陸續(xù)離職，現(xiàn)有 5名核保人有 4名從業(yè)經(jīng)驗(yàn)少於半年 ?曾發(fā)生部門經(jīng)理簽批承保意見(jiàn)或影響核保意見(jiàn)情形，如違背投 保規(guī)則主附險(xiǎn)要求而仍予以同意承保 ?核保人人均作業(yè)績(jī)偏低，八月份僅為 /日 ?無(wú)對(duì)三、四級(jí)機(jī)構(gòu)核保人員系統(tǒng)性培訓(xùn)及管理，僅在三月召開(kāi) 一次核保生調(diào)培訓(xùn)班 審核件數(shù) 59 39 98 無(wú)異議 (件數(shù) ) 50 33 83 占 % 85% 85% 85% 機(jī)構(gòu) 廣州 核保人 李廣志 何慧民 合計(jì) 些微疏忽 (件數(shù) ) 4 3 7 占 % % % % 嚴(yán)重疏忽 (件數(shù) ) 5 3 8 占 % % % % 15 ? 審計(jì)試點(diǎn)工作結(jié)果 — 機(jī)構(gòu)核賠工作范例 整體優(yōu)點(diǎn)： 結(jié)案速度快，給付及時(shí) 尚存問(wèn)題： 《理賠申請(qǐng)書(shū)》上未親筆簽名 例：申請(qǐng)人在填寫(xiě)《理賠申請(qǐng)書(shū)》時(shí)，未填寫(xiě)理賠申請(qǐng)日故在審計(jì)賠案時(shí)就無(wú)判斷立案時(shí)效，結(jié)案時(shí)效 例：被保險(xiǎn)人因「反復(fù)右上腹痛 20余年」，現(xiàn)因此住院進(jìn)行治療，索賠醫(yī)療保險(xiǎn)該案就現(xiàn)有材料看，具有帶病投保的傾向，但未作調(diào)查 例：被保險(xiǎn)因患「重大疾病」要求索賠，保險(xiǎn)金額超過(guò)一喁元，在公司的程規(guī)則中規(guī)定必須調(diào)查的，但未作調(diào)查 例：被保險(xiǎn)人因患「慢性腎結(jié)石」等慢性疾病，索賠醫(yī)療保險(xiǎn)金，提示核賠人員該病可能是投保前己經(jīng)存在的疾病，但未作調(diào)查 4. 意外事故證明欠缺 例：被保險(xiǎn)人因車禍死亡，索賠死亡保險(xiǎn)但其提供的證明材料中，意外事故證明欠缺 例：賠案審核結(jié)案后，被保險(xiǎn)人或受益人未親自領(lǐng)取保險(xiǎn)金， 沒(méi)有委托其他人或己委托其他人但未辦理有關(guān)委托手續(xù)的， 代理人在無(wú)《理賠申請(qǐng)書(shū)》的情況下，領(lǐng)取了保險(xiǎn)金 姓名 徐英 吳澤輝 霍健 劉超 黃曉慧 王家增 總計(jì) 些微疏忽 % % %
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