對當(dāng)前稽核監(jiān)察制度的反思講義(編輯修改稿)
2025-02-07 22:46 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 己賠付，核賠結(jié)論認(rèn)定錯誤 5. 授權(quán)委托材料欠缺 例：賠案審核案后，被保險人或受益人未親自領(lǐng)取保險金，沒有委托其他人或己委托其他人但未提供有關(guān)委托手續(xù)的，代理人在無《授權(quán)委扦書》的情況下領(lǐng)取保險金 12 ? 審計試點工作結(jié)果 — 個別核保人案例 審核件數(shù) 59 無異議 (件數(shù) ) 50 占 % 85% 機(jī)構(gòu) 廣州 優(yōu)勢： 核保時效強(qiáng)，保證了新契約承保的順利進(jìn)行 缺失 ?對被保人從事職業(yè)的審核不嚴(yán)，許多保單存在職業(yè)性質(zhì)含糊不清，職業(yè)危險性無法判明的現(xiàn)象，如在工作性質(zhì)樣填寫「個體」、「私營」、「待業(yè)」、「職員」等。例：保單 40440 4044 404 404440450 ?體檢規(guī)則行不力，達(dá)體檢標(biāo)準(zhǔn)之投保申清未要求體檢，例： 404040437 ?對于健康損傷項目的評點存在 1) 對于危險因素的考慮久全面 2) 核保資料不全，導(dǎo)致對額外危險的把握不清，難以保證 評點的公平性與準(zhǔn)確性 例： 40421具體情況及改進(jìn)建議詳見「個案處理計表」 ?核保人不簽署核保意見 核保人 李廣志 些微疏忽 (件數(shù) ) 4 占 % % 嚴(yán)重疏忽 (件數(shù) ) 5 占 % % 13 ? 審計規(guī)則的細(xì)什流程 制定初稿 廣州公司 三級機(jī)構(gòu) 四級機(jī)構(gòu) 三級機(jī)構(gòu) 隨機(jī)抽取 ?平安長壽險 50份 ?重大疾病險 50份 ?97年度理賠案 50件 每機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽取 ?平安長壽險50份 ?重大疾病險50份并呈交 97年 17月所有理賠案件 結(jié) 案覆核 優(yōu)秀核保核賠人 平安麥肯錫小組 總公司核保核賠部 隨機(jī)抽樣 測試初稿并修訂 完稿 壽險核保審計規(guī) 壽險核賠審計規(guī) 核保審計 核賠審計 14 ? 審計試點工作結(jié)果 — 機(jī)構(gòu)核保工作范例 一、業(yè)務(wù)方面 整體優(yōu)勢： 核保時效性強(qiáng)，保證了新契約承保的順利進(jìn)行 共同缺失 ?對被保人從事職業(yè)的審核不嚴(yán)，許多保單存在職業(yè)性質(zhì)含糊不清，職業(yè)危險性無法判明的現(xiàn)象，如在工作性質(zhì)樣填寫「個體」、「私營」、「待業(yè)」、「職員」等。此類保件約占總數(shù)的 15% ?體檢規(guī)則執(zhí)行不力，達(dá)體檢標(biāo)準(zhǔn)之投保申請未要求體檢，此類個案約占數(shù)的 3% ?對于健康損傷項目的評點普遍存在 1) 對于危險因素的考慮欠全面 2) 核保資料不全，導(dǎo)致對額外危險的把握不清，難以保證 評點的公平性與準(zhǔn)確性 ?核保人不簽署核保意見，審計保單中約 95%以上核保意見樣為空白 二、管理方面 ?核保作業(yè)統(tǒng)計均能按總公司要求進(jìn)行 ?拒保、延期、加費卷票能詳細(xì)分類歸檔主要缺失 ?單位內(nèi)無經(jīng)總公司授權(quán)職任的核保人 ?資深核保陸續(xù)離職，現(xiàn)有 5名核保人有 4名從業(yè)經(jīng)驗少於半年 ?曾發(fā)生部門經(jīng)理簽批承保意見或影響核保意見情形，如違背投 保規(guī)則主附險要求而仍予以同意承保 ?核保人人均作業(yè)績偏低，八月份僅為 /日 ?無對三、四級機(jī)構(gòu)核保人員系統(tǒng)性培訓(xùn)及管理，僅在三月召開 一次核保生調(diào)培訓(xùn)班 審核件數(shù) 59 39 98 無異議 (件數(shù) ) 50 33 83 占 % 85% 85% 85% 機(jī)構(gòu) 廣州 核保人 李廣志 何慧民 合計 些微疏忽 (件數(shù) ) 4 3 7 占 % % % % 嚴(yán)重疏忽 (件數(shù) ) 5 3 8 占 % % % % 15 ? 審計試點工作結(jié)果 — 機(jī)構(gòu)核賠工作范例 整體優(yōu)點： 結(jié)案速度快，給付及時 尚存問題： 《理賠申請書》上未親筆簽名 例：申請人在填寫《理賠申請書》時，未填寫理賠申請日故在審計賠案時就無判斷立案時效，結(jié)案時效 例：被保險人因「反復(fù)右上腹痛 20余年」，現(xiàn)因此住院進(jìn)行治療，索賠醫(yī)療保險該案就現(xiàn)有材料看，具有帶病投保的傾向，但未作調(diào)查 例：被保險因患「重大疾病」要求索賠，保險金額超過一喁元，在公司的程規(guī)則中規(guī)定必須調(diào)查的，但未作調(diào)查 例：被保險人因患「慢性腎結(jié)石」等慢性疾病，索賠醫(yī)療保險金，提示核賠人員該病可能是投保前己經(jīng)存在的疾病，但未作調(diào)查 4. 意外事故證明欠缺 例：被保險人因車禍死亡，索賠死亡保險但其提供的證明材料中，意外事故證明欠缺 例：賠案審核結(jié)案后，被保險人或受益人未親自領(lǐng)取保險金， 沒有委托其他人或己委托其他人但未辦理有關(guān)委托手續(xù)的， 代理人在無《理賠申請書》的情況下，領(lǐng)取了保險金 姓名 徐英 吳澤輝 霍健 劉超 黃曉慧 王家增 總計 些微疏忽 % % %
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