業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)中山國(guó)際急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)(編輯修改稿)
2025-01-31 23:44 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ? 進(jìn)一步追問(wèn)病史，患者 31年前因胎盤早剝出現(xiàn)產(chǎn)后大出血，后出現(xiàn)閉經(jīng)，伴有淡漠、乏力、畏寒，給予雌激素口服 2年后月經(jīng)正常，并于 23年前剖宮產(chǎn)下 1女，產(chǎn)后無(wú)泌乳，再次閉經(jīng)。再次查體：患者腋毛、陰毛均無(wú)。 ? 以上病例讓您想到了什么？ 分析⑴長(zhǎng)期低鈉的原因？ 妊娠期腺垂體增生肥大，血供豐富，一旦發(fā)生產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后大出血，尤其是伴有長(zhǎng)時(shí)間的失血性休克 ,引起垂體前葉血運(yùn)障礙 ,導(dǎo)致垂體前葉缺血性壞死、纖維化 ,最終出現(xiàn)垂體前葉功能減退的相應(yīng)表現(xiàn)，稱作席漢綜合征（ ）。腺垂體功能減退時(shí)，激素分泌異常以促性腺激素、缺乏為最早表現(xiàn)，缺乏次之，然后可伴有缺乏。主要表現(xiàn)為各靶腺（性腺、甲狀腺、腎上腺）功能減退，一般情況下性腺功能減退最早出現(xiàn) ,甲狀腺功能減退次之 ,腎上腺皮質(zhì)功能減退出現(xiàn)較后。臨床資料顯示，雖然腺垂體的壞死是迅速發(fā)生的，但腺垂體功能減退的癥狀多在產(chǎn)后 5年或更長(zhǎng)時(shí)間以后才會(huì)出現(xiàn)。腎上腺皮質(zhì)功能減退可導(dǎo)致低鈉血癥。 ? 結(jié)合患者有產(chǎn)后大出血的病史，臨床上表現(xiàn)為長(zhǎng)期低鈉、甲狀腺機(jī)能減退、閉經(jīng)、產(chǎn)后無(wú)乳等表現(xiàn)，高度懷疑席漢綜合征所致的腺垂體功能減退。腺垂體功能減退時(shí)常伴低血糖，回顧患者第一次就診時(shí)化驗(yàn)結(jié)果，血糖最低為 ，亦符合上述診斷。 分析⑵為何反復(fù)出現(xiàn)室速？ ? 患者短時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作室速，需用電復(fù)律終止，應(yīng)警惕電風(fēng)暴（即交感風(fēng)暴）?；颊叽嬖趪?yán)重的低鈉、低鉀、低鈣，電解質(zhì)紊亂是引起電風(fēng)暴的常見(jiàn)原因。因交感神經(jīng)過(guò)度興奮是電風(fēng)暴發(fā)病的直接誘因， β受體阻滯劑是治療此病的特效藥物。 ? 中午 12點(diǎn)予美托洛爾 5緩慢靜推（速度為 1），并以美托洛爾 20持續(xù)靜脈泵入（速度為 1），同時(shí)加用氫化可的松200靜脈點(diǎn)滴。 12:24心電圖為竇性心律（圖791），頻率 78次 /分鐘， V15導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)寬大倒置 T波（瀑布樣 T波），間期長(zhǎng)達(dá) 。 ? 19:30心電監(jiān)護(hù)示室速再發(fā)（圖 792），仍為單形性室速，頻率 180次 /分鐘左右，患者神志清楚，電復(fù)律后恢復(fù)竇性心律，基礎(chǔ)心率 60次 /分鐘，伴頻發(fā)房早。此后半小時(shí)內(nèi)患者仍頻繁室速，心電監(jiān)測(cè)未測(cè)及血壓，予反復(fù)電復(fù)律，但室速反復(fù)再發(fā)，共五次， 20:00再次電復(fù)律后患者轉(zhuǎn)為竇性心律，血壓為 110/60，之后未再發(fā)室速。 ? 進(jìn)一步檢查：電解質(zhì)示 ， ， , ， 66。甲狀腺功能： ↓3 ， , ↓；抗甲狀腺球蛋白抗體及抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體均陰性。 2月 18日皮質(zhì)醇（ 0:00、 8:00及16:00）均＞ ()。促腎上腺素皮質(zhì)激素 ()＜（ 0～ ）。性激素水平均降低：促黃體激素（） (絕經(jīng)期為 ～ )，促卵泡激素（）(絕經(jīng)期 ～ )，泌乳素（） (～)，睪酮 0(～ )。腎素 血管緊張素 醛固酮水平（臥位）均正常。尿滲透壓 370。 24小時(shí)尿鉀 （ 25～ 100） ,鈉 （ 130～ 260），氯 （ 170～ 250）。 ? 病情穩(wěn)定后做超聲心動(dòng)圖及心臟核磁均未見(jiàn)明確異常。頭顱核磁提示垂體萎縮。 確定診斷：腺垂體功能減退癥、席漢綜合征 ? 確診后繼續(xù)給予糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素替代治療，美托洛爾控制抑制室速發(fā)作，及糾正電解質(zhì)紊亂等治療?；颊呤宜?
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