【文章內(nèi)容簡介】 要包括： 58 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學校 （ 1） 羅家 16號井 現(xiàn)場組技術(shù)負責人王建東 ， 為了更換 已經(jīng)損壞的測斜儀 ， 在明知卸下回壓閥可能造成井噴事故 的情況下 ， 還向 技術(shù)員宋濤 提出卸下回壓閥的方案 。 而面對這一明顯的違規(guī)行為 ， 宋濤卻沒有提出異議 。 一個看似無關(guān)緊要的回壓閥由此成為這場 災(zāi)難的引子 。 （ 2） 鉆井 12隊隊長吳斌 明知鉆井內(nèi)沒有安裝回壓閥 ， 可能引發(fā)井噴事故 。 但他既沒有向上級匯報 ， 也未采取任何措施制止這一 違反操作規(guī)程的行為 ， 消除隱患 ， 而是放任有關(guān)人員違章 操作 ， 結(jié)果導(dǎo)致 事故發(fā)生 。 59 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學校 （ 3） 鉆井 12隊副組長向一明 帶領(lǐng)工人在羅家 16號井進 行起鉆操作中 ， 在起了 6柱鉆桿后才灌注鉆井液 1次 ， 違反 《 操作規(guī)程細則 》 中 “ 起鉆中嚴格按照要求每起 3柱 5柱灌 鉆井液 1次 ” 的規(guī)定 ， 以及 12隊針對羅家 16號井高含硫天然 氣井的特點所做出的每 3柱灌滿 1次的規(guī)定 。 事故專家組的鑒定報告：起鉆過程中存在違章操作 ， 鉆井液灌注不符合規(guī)定是造成井噴的 主要原因 。 60 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學校 （ 4） 錄井工肖先素 在羅家 16號井錄井房值班 ， 負責 對鉆井作業(yè)進行監(jiān)測 。 23日 18時 40分至 19時 40分 ， 錄井記錄已經(jīng)顯示有 9柱 鉆井液未灌注泥漿的嚴重違章行為 ， 肖先素未及時發(fā)現(xiàn) 。 之后 ， 她發(fā)現(xiàn)了也未立即提出警告糾正 ， 違反有關(guān)規(guī)定 。 由此喪失了最后一次將事故扼制在萌芽狀態(tài)的時機 。 61 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學校 【 結(jié)論 】 川東鉆井公司如操作得當 ， 氣井井噴完全可以避免 ， 或者控制在萌芽狀態(tài) 。 但由于一系列的違規(guī)操作 ， 導(dǎo)致了 事故的發(fā)生 。 【 問題 】 但是 ， 事故即使已經(jīng)發(fā)生 ， 也不一定會造成如此重大 的人員傷亡 。 導(dǎo)致事故擴大的原因是什么呢 ？ 62 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學校 2. 導(dǎo)致事故擴大 ， 造成重大損失的主要原因 ——應(yīng)急管理機制的缺失 【 原理 】 應(yīng)急管理能否成功，在很大程度上取決于是否建立了 完善的危機預(yù)防、預(yù)警和預(yù)控機制。 （ 1）預(yù)防：危機征兆出現(xiàn)前的應(yīng)急管理。 （ 2）預(yù)警：發(fā)現(xiàn)信息，處理信息，發(fā)布信息。 （ 3）預(yù)控：發(fā)現(xiàn)和確認事故征兆后所采取的旨在迅速 化解，避免事故擴大和升級的實質(zhì)性措施。 63 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學校 （ 1） 預(yù)防 : 川東鉆井公司 對安全生產(chǎn)缺乏足夠認識 ， 尤其對可能 發(fā)生的重大事故缺乏思想 、 組織和技術(shù)準備 。 中石油集團制定了 《 石油與天然氣鉆井井控規(guī)定 》 、 《 鉆井技術(shù)操作規(guī)程 》 等文件 ， 但這些操作規(guī)范根本沒有 認真貫徹執(zhí)行 ， 成為蒙混上級的擺設(shè) 。 因此 ， 才出現(xiàn)層層違章作業(yè) ， 設(shè)計的層層 “ 關(guān)口 ” 沒有 一道真正起到了把關(guān)的作用 ， 從而導(dǎo)致重大事故的發(fā)生 。 64 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學校 （ 2） 預(yù)警： 川東鉆井公司 對可能出現(xiàn)的重大事故缺乏有效的預(yù)警 機制 。 沒有預(yù)警機制 ， 一旦發(fā)生事故 ， 根本無法從容應(yīng)對 。 從制度層面看 ， 中石油集團和川東鉆井公司也制定了 一些應(yīng)急措施 ， 例如： 《 石油和天然氣工業(yè)健康 、 安全與環(huán)境管理體系 》 ， 其中專門有一章 “ 應(yīng)急計劃 ” 。 65 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學校 又如： 川東鉆探公司有 《 應(yīng)急工作手冊 》 ， 其中規(guī)定： （ 1） 井臺為當班鉆井工人配備專用呼吸儀 。 （ 2） 一旦有井噴發(fā)生 ， 應(yīng)有消防車 、 救護車 、 醫(yī)護 人員和技術(shù)安全人員在井場值班 ， 等等 。 但是 ， 事故發(fā)生時 ， 人們既沒有看到鉆井工人們面戴 呼吸儀自救和救人 ， 也未見到消防車 、 救護車飛馳而來 。 說明這些措施根本沒有落到實處 。 66 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學校 （ 3） 預(yù)控： 川東鉆井公司在事故發(fā)生時 ， 未能及時有效地采取預(yù) 控措施 ， 把事故控制在萌芽狀態(tài) ， 是導(dǎo)致 事故擴大和升級 的主要原因 。 事故發(fā)生后 ， 川東鉆井公司成立了 應(yīng)急指揮中心 ， 但 由于平時準備不充分 ， 對事故的危害性認識不足 ， 在應(yīng)急 處理時沒有把周圍群眾的生命安全放在首位 ， 導(dǎo)致決策出 現(xiàn)重大錯誤 ， 未能及時點火制止天然氣擴散 ， 致使井噴事 故擴大 ， 產(chǎn)生重大人員傷亡 。 67 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學校 （ 4） 預(yù)案： 川東鉆井公司應(yīng)該預(yù)見到井噴事故有著巨大殺傷力 ， 從而制定出完善的重大事故應(yīng)急預(yù)案 。 但是 ， 公司該做的 ， 幾乎都沒做： ① 中石油 對當?shù)鼐用竦陌踩撚胁豢赏菩敦熑?。 應(yīng)該 制訂和落實在事故發(fā)生時組織居民迅速撤退的應(yīng)急方案 。 ② 中石油 在防止事故發(fā)生方面 ， 沒有與地方政府進行 必要的溝通和協(xié)調(diào) 。 沒有把油氣生產(chǎn)的危險性和發(fā)生事故 的可能性告知地方政府 。 68 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學校 【 事實描述 】 井噴事故發(fā)生后 ， 開縣縣政府 接到鉆井隊的報告電話 已是晚 11時 25分左右 ， 離井噴時間已經(jīng) 1個半小時 。 受害最深的 高橋鎮(zhèn)政府 一直沒有接到鉆井隊的電話 。 對于離井噴地點不到 1公里的高橋鎮(zhèn)來說 ， 這種延誤和忽 略是致命的 ， 地方政府來不及通知每一家農(nóng)戶轉(zhuǎn)移 。 在接到縣里電話 10分鐘內(nèi) ， 高橋鎮(zhèn) 迅速通過打電話 ， 拉警報 ， 喊喇叭 ， 挨家敲門等各種手段通知轉(zhuǎn)移 。 但許多 人早已在毫無準備的情況下被奪去了生命 。 69 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學校 （二）重慶 “ 1223”井噴事故應(yīng)急管理中存在的教訓 1. 事故前階段的教訓： （ 1）事故預(yù)防成為擺設(shè)： 四個如果： 如果該公司重視事故預(yù)防，在職工中反復(fù)宣傳，樹立 事故預(yù)防意識，嚴格操作規(guī)程，就可以避免事故的發(fā)生。 如果公司與地方政府一起對周邊群眾進行宣傳教育， 讓群眾了解毒氣的致命性。井噴發(fā)生后，就不會出現(xiàn)群眾 不愿轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象，絕大部分死亡都可以避免。 如果公司與地方政府充分協(xié)調(diào)，建立起了事故預(yù)防的 互動機制。事故發(fā)生時就絕不會這么被動。 如果事故發(fā)生前有完善的應(yīng)急機制，一旦事故發(fā)生， 就能夠從容應(yīng)對，就不會出現(xiàn)重大決策失誤。 70 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學校 （ 2）事故的預(yù)警和預(yù)控機制缺失 在這次特大井噴事故中，事故的預(yù)警和預(yù)控機制根本 沒起到任何作用： 一是事故預(yù)防工作根本沒做，或者做得很差。 二是事故預(yù)警也沒有發(fā)揮任何作用，所有的事故征兆 都沒有被發(fā)現(xiàn)，或發(fā)現(xiàn)后也沒有重視，直到事故爆發(fā)時， 才匆忙應(yīng)戰(zhàn)。因此，完全喪失了對事故進行預(yù)控的可能。 71 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學校 從重慶 “ 1223”特大井噴事故來看，一場巨大的災(zāi)難 突然降臨，地方政府和廣大群眾毫無準備， 應(yīng)急處理自然 是一片混亂： （ 1）應(yīng)急疏散遲緩 井噴事故發(fā)生后，公司反應(yīng)非常遲鈍，居然沒有通知 受害最深的、離井噴地點不到 1公里的高橋鎮(zhèn)鎮(zhèn)政府。而 縣政府直到事故發(fā)生后 1個半小時才接到鉆井隊的電話。 72 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學校 （ 2）決策出現(xiàn)致命的失誤 事故發(fā)生后，公司雖然成立了應(yīng)急指揮中心，但未能 及時點火制止含有高濃度硫化氫的天然氣擴散。 直到 24日 16時，即事故發(fā)生 18個小時之后才點火。 事實上點火后，空氣中的硫化氫的濃度才迅速下降。 顯然，這個決策失誤是致命的。 在該事故中，如果這把火能早一點點燃，就不會造成 如此巨大的人員傷亡。 73 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學校 【 法院審判描述 】 2023年 12月 ， 重慶市高級法院在對 重慶 “ ”特大井噴事故進行庭審中 ， 檢察院指控 鉆井 12隊的隊長吳斌： “ 在事故現(xiàn)場物資條件具備的情況下 ， 隊長吳斌 未能權(quán)衡損益風險 ， 當機立斷 作出點火指令 ， 直至 12月 24日 16時 ， 才 點火成功 。 吳斌的行為致使大量天然氣 噴出時間延長并進一步擴散 。 這是事故 擴大的直接原因 。 ” 74 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學校 隊長吳斌辯稱： “ 由于點火可能會導(dǎo)致鉆探設(shè)施發(fā)生 爆炸 ,依據(jù)中石油川東鉆探公司的規(guī)章制度規(guī)定 ， 我不能 點火 。 因而在事故發(fā)生后 ， 我的行為并無違規(guī)之處 ” 。 法院判決： 24日凌晨零點時分，吳斌在趕往事故現(xiàn)場 途中，認為現(xiàn)場情況不明，不同意點火。 24日 11時 30分，當接到明確點火的指示后，由于事先 未制定出點火方案， 16時才點火成功。這時離井噴失控已 達 18小時！ 這是事故擴大的直接原因 。 吳斌行為構(gòu)成重大事故責任罪，判處有期徒刑 6年。 75 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學校 （ 3）應(yīng)急處理指揮不協(xié)調(diào) 事故發(fā)生后， 應(yīng)急指揮體系 是否協(xié)調(diào)高效，能否迅速 整合一切應(yīng)急資源，對于應(yīng)急處理有著 決定性的意義 。 但事故發(fā)生后， 川東鉆井公司 未及時通知地方政府， 致使應(yīng)急處理的指揮缺位。 事后證明，群眾大都是在得到鄉(xiāng)村干部的通知和帶領(lǐng) 下逃出死亡地帶的。據(jù)事后測算，井噴發(fā)生后，硫化氫的 殺傷半徑達到 5公里。如果沒有及時轉(zhuǎn)移 6萬群眾，中毒死 亡人數(shù)將在 6000人以上。 76 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學校 （三）事故后階段的評估 評估、恢復(fù)工作 是成功的： （ 1）國務(wù)院立即派出事故調(diào)查組。 （ 2）徹底清理事故現(xiàn)場，消除事故隱患，組織受災(zāi) 群眾返回家園，幫助他們很快恢復(fù)了正常生活。 （ 3）中石油很快籌集資金，事故發(fā)生 20多天后，就 對進行賠償。取得了 “ 無一例上訪 ” 的好成績。 （ 4）重慶市隨后決定籌建 “ 應(yīng)急救援指揮中心 ” 。 77 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學校 （ 1）對事故進行的總結(jié)是否能夠真正落到實處？ （ 2）是否能真正建立預(yù)防、預(yù)警和預(yù)控機制？ （ 3）企業(yè)是否能建立并認真實施應(yīng)急預(yù)案？ 只有當這些工作都真正落到實處以后，我們才能夠把 許多潛在的事故消滅在爆發(fā)之前，或者即使不能完全消滅 事故，也能夠有備而戰(zhàn)。 78 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學校 【 班組進一步研討 】 1. 重慶開縣井噴事故 ， 企業(yè)可以預(yù)防嗎 ？ 2. 如何提高企業(yè)班組的預(yù)防和處置能力 ？ 79 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學校 一、 二、 三、 四、 五、 六、 分組討論幵總結(jié) 80 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學校 茶 歇 （ 15分鐘） 81 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學校 二、班組 突發(fā)事件 ：事故預(yù)防 襄汾潰壩 82 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學校 【 班組經(jīng)驗交流之一 】 事故是可以預(yù)防的，關(guān)鍵在于能否及時發(fā)現(xiàn)事故隱患。 有些經(jīng)驗和做法是值得參考借鑒的。 大慶石化公司煉油廠醋酸車間馬強談的經(jīng)驗是： “要有警犬一般的嗅覺。車間里的氣味有一點變化，別人 可能不注意，但如果安全員、班組長也迷迷糊糊的，弄不好 就要出大事。例如： 2023年 6月，我在例行巡檢時，忽然聞到 一股淡淡的酸味，查了查，沒有發(fā)現(xiàn)什么不對勁的地方。 但我的心還懸著，趕緊向班長匯報。班長讓我回去再查。 經(jīng)過再搜索，在一個非常隱蔽的管道拐彎處，我發(fā)現(xiàn)有鹽酸 滲漏。鹽酸滲漏可能會導(dǎo)致爆炸，那可是毀滅性的。 ” 83 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學校 【 班組經(jīng)驗交流之二 】 大慶石化公司煉油廠加氫二車間張鳳式談的經(jīng)驗是： 心勤、眼勤、手勤、腿勤。 一是心勤。