臨床合理用藥基本原則(編輯修改稿)
2025-01-23 15:40 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 (左 )氧氟沙星、甲氟沙星、洛美沙星、蘆氟沙星及氟洛沙星等相繼上市，它們?cè)诳咕V、體內(nèi)過程等方面與諾氟沙星有明顯差異，因而適應(yīng)癥也不盡相同。近年來出現(xiàn)了更新的品種， 如加替沙星、格帕沙星、司氟沙星、托氟沙星等，它們對(duì) G(+)菌、幽門螺桿菌、支原體、衣原體等均有較強(qiáng)效力，而光毒性及致驚厥性在多種藥物中又較低。因此，新藥品種的增加對(duì)廣大患者帶來了福音，但對(duì)臨床醫(yī)師來說無疑需要一個(gè)認(rèn)識(shí)新藥的過程，只有認(rèn)識(shí)它們、掌握它們才能很好地應(yīng)用它們。 熟識(shí)藥物體內(nèi)過程與病理狀態(tài)的關(guān)系 治療全身性疾病的藥物大都需要吸收到體內(nèi)，分布到作用部位，然后發(fā)揮治療效應(yīng)。有的藥物 (前體藥 )進(jìn)入體內(nèi)還需要經(jīng)過活化，轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂兴幚砘钚缘拇x物才能起效。因此，必須熟識(shí)藥物的體內(nèi)過程，結(jié)合患者的病理狀態(tài)才能選好藥物。 吸收 藥物制劑可分為供注射或口服兩大類，它們的適應(yīng)癥多數(shù)相同，但也可不同。注射劑因起效快，常供急性或較重癥者使用；對(duì)于嚴(yán)重胃腸功能不全或劇烈嘔吐的患者，可能對(duì)口服藥物的吸收有影響，此時(shí)，也應(yīng)采用注射劑。然而，有些藥物的注射劑和口服制劑用途完全不同。 例如，氨基苷類抗生素治療全身性 G()細(xì)菌或結(jié)核菌感染時(shí)必需注射給藥，口服制劑僅供腸道消毒或腸道感染用，因?yàn)榘被疹惪股貛缀跞坎荒軓哪c道吸收；老藥硫酸鎂口服不吸收也是一個(gè)典型例子。 分布 藥物進(jìn)入體循環(huán)后大都能分布到體液及組織臟器中去，但一般不易透過血腦屏障到達(dá)腦部，因此，顱內(nèi)疾病需要藥物進(jìn)入腦脊液時(shí)應(yīng)注意選用腦脊液濃度較高的藥物，例如抗生素中的氯霉素、氨芐西林、利福平及第三代頭孢菌素等在普通給藥途徑下，即可達(dá)到治療細(xì)菌性腦膜炎的濃度，不必作鞘內(nèi)注射。 抗腫瘤藥中的卡莫司汀、洛莫司汀、司莫司汀及替尼泊苷能透過血腦屏障，故對(duì)原發(fā)性腦瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤等有效。 活化 有些原型藥物無藥理活性，進(jìn)入體內(nèi)經(jīng)肝臟活化后轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚源x物才能起效， 例如 (1)可的松及潑尼松都必須通過肝臟分別轉(zhuǎn)化為氫化可的松及潑尼松龍后方生效，因此，嚴(yán)重肝功能不全的病人或局部用藥，只宜選用氫化可的松或潑尼松龍。(2)許多新的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如①依那普利 (酯 )要轉(zhuǎn)化為依那普利拉 (酸 )而起降壓之效； ②阿拉普利在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為卡托普利后才產(chǎn)生降壓作用，嚴(yán)重肝功能不全患者不宜選用前體藥，以保證藥效作用。(3)地西泮要在肝加羥基才能活化，肝功能不良者，一般安定類常無鎮(zhèn)靜效果，要用本身已有羥基的奧沙西泮（羥基安定）或勞拉西洋（氯羥安定）才有效。 (4)維生素 D3要經(jīng)腎臟羥化酶加上 1α羥基，經(jīng)肝臟羥化酶加上 25位羥基成為 1， 25二羥基骨化醇才有效。肝腎功能不全者，要用骨化三醇或阿法骨化醇才有效。 消除 肝、腎是主要消除藥物的器官，肝腎功能不良時(shí)，將影響藥物的消除、血藥濃度升高，從而增加藥物毒性。 例如 (1)用強(qiáng)心苷在肝功能不全時(shí)應(yīng)選用以腎排出為主的地高辛，而不選用肝代謝為主的洋地黃毒苷；而腎功能不全的患者，則宜選用洋地黃毒苷，如確需選用地高辛，則應(yīng)減量或進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。 (2)第三代頭孢菌素在體內(nèi)大多不代謝，主要以原型在尿中排出， 因此，肝功能不全時(shí)對(duì)藥物消除影響不大，但腎功能不全時(shí)，藥物消除半衰期將會(huì)明顯延長(zhǎng)，但頭孢哌酮鈉主要通過膽汁排泄，較適用于膽道感染，且僅在嚴(yán)重腎功能不全時(shí)，半衰期才延長(zhǎng)，因此，腎功能不全患者，臨床上常選用頭孢哌酮鈉，亦不必減量。 (3)碳青霉烯類的亞胺培南可在腎內(nèi)受脫氫肽酶（腎肽酶）分解而失效，故常與西司他汀 (腎肽酶抑制劑 )聯(lián)合，稱為泰能，以保護(hù)泌尿系中的藥物的抗菌效能。但較新的美羅培南 (倍能 )則不被分解，可單獨(dú)使用。 4 掌握患者對(duì)藥物反應(yīng)的特殊性 過敏或特異性體質(zhì) 藥物的過敏反應(yīng) 早已為廣大醫(yī)師所熟識(shí)，不另述。 “特異質(zhì)”是某些患者對(duì)藥物產(chǎn)生異常反應(yīng)的統(tǒng)稱，現(xiàn)已證明，“特異質(zhì)”實(shí)質(zhì)上是患者遺傳上的缺陷而對(duì)藥物產(chǎn)生的異常代謝反應(yīng)，它可導(dǎo)致藥效學(xué)或藥動(dòng)學(xué)的異常。 例如應(yīng)用撲瘧喹在一些病人會(huì)產(chǎn)生“黑尿熱”。這是因葡萄糖 6磷酸脫氫酶 (G6PD)缺陷者，對(duì)呋喃類、磺胺類、伯氨喹、水楊酸類、非那西丁、安替比林、氯喹、奎寧、氯霉素、奎尼丁、人工合成維生素 K等，都有可能發(fā)生急性溶血現(xiàn)象，這是因?yàn)镚6PD缺乏者不能產(chǎn)生足夠的還原型谷胱甘肽將高鐵血紅蛋白還原，故易發(fā)生溶血。 據(jù)調(diào)查，我國(guó)廣東、廣西等省人群中 G6PD缺陷者較多，約為6%～ 8%。 年齡與性別 年齡 不同年齡，特別新生兒和老年人對(duì)藥物的處置和效應(yīng)往往與成年人有差別。 (1)新生兒體內(nèi)藥物處置有如下特點(diǎn)： ①體表面積比較大，皮膚用藥吸收量較大；②體液比例與成人不同，細(xì)胞外液較高 (45%～ 50%)；③血漿蛋白水平和結(jié)合力較低，血漿中游離藥物較成人高；④血
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