xxxx鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院公共衛(wèi)生考核標準(編輯修改稿)
2025-01-23 04:41 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 確定意 見。 首次病程記錄存在問題 書寫時間與入院時間一致。不符合實際。 診斷依據(jù)缺乏或不充分。 如診斷“高血壓病”無血壓監(jiān)測；診斷“高鉀血癥”，無血鉀化驗結(jié)果；診斷“糖尿病”無血糖化驗結(jié)果，診斷“冠心病”無心電圖結(jié)果。 鑒別診斷缺陷。鑒別診斷無明確可否排除意見；同時涉及到的輔助檢查并沒有做。 如“頭顱 CT可鑒別”等。 診療計劃不具體。表現(xiàn)計劃太籠統(tǒng)，主要的治療措施不具體，如診斷“高血壓病”控制血壓；診斷“糖尿病”，控制血糖；腦出血病人，降低顱內(nèi)壓；“完善相關(guān)輔助檢查”；“完善術(shù)前檢查”等。 簽名缺陷。主管醫(yī)師不 能及時進行手寫簽名。 要求： （ 1）首次病程記錄必須在 患者入院后 8小時內(nèi)完成； （ 2）診斷依據(jù)必須充分、 全面，要抓住重點，不能 將病例特點翻版； （ 3）鑒別診斷至少 3個，必須要有能否排除此病的意見，如不能排除，如何處理，要在以后的病程中，對此病的能否排除和確診要有分析意見； （ 4）診療計劃要具體、詳細。特別是主要的治療措施不能籠統(tǒng)。如治療高血壓病，控制血壓，用何藥？多大量？如何用？血壓控制在何范圍？等。 （ 5）如屬于計算機打印應及時進 行手寫簽名。 日常病程記錄存在問題 首次上級醫(yī)師查房記錄 缺陷。 （ 1）首次上級醫(yī)師查房無標識，或無上級醫(yī)師簽名。 (2）首次上級醫(yī)師查房書寫內(nèi)容繁瑣，沒有重點。 （ 3）首次上級醫(yī)師查房記錄，對診斷的分析意見不明確或分析不全面。如“同意目前診斷”、“根據(jù)癥狀、體征、輔助檢查，診斷明確”等。 （ 4）上級醫(yī)師查房記錄中，上級醫(yī)師對治療指導意見不具體，過于籠統(tǒng)。如“適當降壓”、“適當脫水”、“控制血壓”、“適量給預激素”等 要求： 上級醫(yī)師首次查房必須在患者入院后 48小時內(nèi)完成； 首次上級醫(yī)師查房必須對診斷有明確分析意見，要全面； 診療指導意見必須具體，特別是主要的治療措施； 上級醫(yī)師查房記錄必須標識明確，及時進行審核簽名。 格式要統(tǒng)一規(guī)范。如： 今日 ***主治醫(yī)師查房，患者自覺************，查體 **********，查閱病歷、追問病史無特殊變化，根據(jù) *********；2********； 3*********，考慮診斷為 ********，治療上應給予 *************等。 日常病程記錄缺陷。 （ 1）病程記錄不能按照要求及時書寫。（ 5天、 1周、 10天） （ 2）治療或檢查不當?？股馗鼡Q頻繁，但無依據(jù)闡述；感染是否得到控制，無相關(guān)輔助檢查復查支持。 （ 3）檢查結(jié)果異常無分析、處理意見。如“血脂異?！?、尿常規(guī)異常、尿素氮檢查異常，但均未進行分析和處理； （ 4）病情變化描述不到位或不準確。腸梗阻病人，何時出現(xiàn)大便？不清楚；“患者訴間斷性疼痛”，哪個部位？病人訴胸痛，但以前未曾描述過，什么時間出現(xiàn)的？； （ 5）病情危重，無搶救記錄。病人入院時血壓無，沒有搶救記錄。（單項否決） （ 6）查房醫(yī)師不書寫全名。 要求： 必須按照要求的時限及時書寫病程記錄； 醫(yī)囑更改，治療方案的變化必須要有分析意見； 病情變化要及時記錄、分析和處理；特別是異常的檢查結(jié)果，要有分析和處理意見； 病程記錄書寫完畢應及時簽名，不得出現(xiàn)無執(zhí)業(yè)資格人員單獨簽名。 日常上級醫(yī)師查房記錄，對診療的指導意見應具體。 要求：初步診斷必須全面，避免遺漏；初步診斷必須要有依據(jù)；與首次和病程記錄要相一致。 會診記錄缺陷。 （ 1）無會診記錄單；
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